quarta-feira, 24 de agosto de 2011

Entrevista Psicológica


A Entrevista Psicológica e suas Nuançes
Fonte: http://www.algosobre.com.br/psicologia/a-entrevista-psicologica-e-suas-nuancas.html

sobre Psicologia por Valdeci Gonçalves da Silva
valdecipsi@hotmail.com

I - UM BREVE HISTÓRICO

A entrevista psicológica sofreu algumas modificações no início do século XIX, quando predominava o modelo médico. Naquela época, Kraepelin usava a entrevista com o objetivo de detalhar o comportamento do paciente, e, assim, poder identificar as síndromes e as doenças específicas que as classificavam segundo a nosografia vigente. Enquanto isso, Meyer, psiquiatra americano, se interessava pelo enfoque psicobiológico (aspectos biológicos, históricos, psicológicos e sociais) do entrevistado. A partir de Hartman e Anna Freud o interesse da entrevista se deslocou para as defesas do paciente. Isto é, a psicanálise teve sua influência na investigação dos processos psicológicos, sem enfatizar o aspecto diagnóstico, antes valorizado.
Nos anos cinqüenta, Deutsch e Murphy apresentaram sua técnica denominada Análise Associativa que considerava importante registrar não somente o que o paciente dizia, mas, também, em fornecer informações sobre o mesmo. Desse modo, desviou-se o foco sobre o comportamento psicopatológico para o comportamento dinâmico. Ainda nesta década, Sullivan concebeu a entrevista como um fenômeno sociológico, uma díade de interferência mútua.
Após este período, a entrevista e o Aconselhamento Psicológicos se deixaram influenciar, entre outros, por Carl Rogers, cuja abordagem consiste em centrar no paciente. Ou seja, em procurar compreender, de acordo com o seu referencial, significados e componentes emocionais, tendo como base a sua aceitação incondicional por parte do entrevistador.
II - DEFINIÇÃO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA
A entrevista psicológica é um processo bidirecional de interação, entre duas ou mais pessoas com o propósito previamente fixado no qual uma delas, o entrevistador, procura saber o que acontece com a outra, o entrevistado, procurando agir conforme esse conhecimento (WIENS apud NUNES, In: CUNHA, 1993). Enquanto técnica, a entrevista tem seus próprios procedimentos empíricos através dos quais não somente se amplia e se verifica, mas, também, simultaneamente, absorve os conhecimentos científicos disponíveis. Nesse sentido, Bleger (1960) define a entrevista psicológica como sendo “um campo de trabalho no qual se investiga a conduta e a personalidade de seres humanos” (p.21). Uma outra definição caracteriza a entrevista psicológica como sendo “uma forma especial de conversão, um método sistemático para entrar na vida do outro, na sua intimidade” (RIBEIRO, 1988, p.154). Enfim, Gil (1999) compreende a entrevista como uma forma de diálogo assimétrico, em que uma das partes busca coletar dados e a outra se apresenta como fonte de informação (p.117).
A entrevista psicológica pode ser também um processo grupal, isto é, com um ou mais entrevistadores e/ou entrevistados. No entanto, esse instrumento é sempre em função da sua dinâmica, um fenômeno de grupo, mesmo que seja com a participação de um entrevistado e de um entrevistador.
III - OS OBJETIVOS DA ENTREVISTA
Com base nos critérios que objetivaram a entrevista em saúde mental, pode-se classificar a entrevista quanto aos seguintes objetivos:
a) Diagnóstica – Visa estabelecer o diagnóstico e o prognóstico do paciente, bem como as indicações terapêuticas adequadas. Assim, faz-se necessário uma coleta de dados sobre a história do paciente e sua motivação para o tratamento. Quase sempre, a entrevista diagnóstica é parte de um processo mais amplo de avaliação clínica que inclui testagem psicológica;
b) Psicoterápica – Procura colocar em prática estratégia de intervenção psicológica nas diversas abordagens - rogeriana (C. Rogers), jungiana (C. Jung), gestalt (F. Perls), bioenergética (A. Lowen), logoterapia (V. Frankl) e outras -, para acompanhar o paciente, esclarecer suas dificuldades, tentando ajudá-lo à solucionar seus problemas;
c) De Encaminhamento – Logo no início da entrevista, deve ficar claro para o entrevistado, que a mesma tem como objetivo indicar seu tratamento, e que este não será conduzido pelo entrevistador. Devem-se obter informações suficientes para se fazer uma indicação e, ao mesmo tempo evitar que o entrevistado desenvolva um vínculo forte, uma vez que pode dificultar o processo de encaminhar;
d) De Seleção – O entrevistador deve ter um conhecimento prévio do currículo do entrevistado, do perfil do cargo, deve fazer uma sondagem sobre as informações que o candidato tem a respeito da empresa, e destacar os aspectos mais significativos do examinando em relação à vaga pleiteada, etc.;
e) De Desligamento – Identifica os benefícios do tratamento por ocasião da alta do paciente, examina junto com ele os planos da pós-alta ou a necessidade de trabalhar algum problema ainda pendente. Essa entrevista também é utilizada com o funcionário que está deixando a empresa, e tem como o objetivo obter um feedback sobre o ambiente de trabalho, para providenciais intervenções do psicólogo em caso, por exemplo, de alta rotatividade de demissão num determinado setor;
f) De Pesquisa – Investiga temas em áreas das mais diversas ciências, somente se realiza a partir da assinatura do entrevistado ou paciente, do documento: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Resolução CNS no 196/96), no qual estará explícita a garantia ao sigilo das suas informações e identificação, e liberdade de continuar ou não no processo.
IV - A SEQUÊNCIA TEMPORAL DAS ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS
Essa seqüência pode ser subdividida em: entrevista inicial; entrevistas subseqüentes e entrevista de devolução, caracterizadas de forma diferente, e mostrando objetivos distintos conforme o momento em que elas ocorram (GOLDER, 2000).
a) Entrevista Inicial
É a primeira entrevista de um processo de psicodiagnóstico. Semidirigida, durante a qual o sujeito fica livre para expor seus problemas. Segundo Fiorini (1987), o empenho do terapeuta nessa primeira entrevista pode ter uma influência decisiva na continuidade ou no abandono do tratamento (p.63). Pinheiro (2004) salienta que a mesma ocorre num certo contexto de relação constantemente negociada. O termo negociação se refere ao posicionamento definido como “um processo discursivo, através do qual [...] são situados numa conversação como participantes observáveis, subjetivamente coerentes em linhas de histórias conjuntamente produzidas”(DAVIES & HARRÉ apud PINHEIRO, 2004, p.186).
Essa entrevista, geralmente, inicia-se com a chamada telefônica de um outro técnico, encaminhando o entrevistado para a avaliação psicodiagnóstica, ou com a chamada do próprio entrevistado. Tem como objetivos discutir expectativas, clarear as metas do trabalho, e colher informações sobre o entrevistado, que não poderiam ser obtidas de outras fontes. As primeiras impressões sobre o entrevistado, sua aparência, comportamento durante a espera, são dados que serão analisados pelo entrevistador, e que podem facilitar o processo de análise do caso. Para Gilliéron (1996), a primeira entrevista deve permitir conhecer:
- O modo de chagada do paciente à consulta (por si mesmo, enviado por alguém ou a conselho de alguém, etc.);
- O tipo de relação que o paciente procura estabelecer com o seu terapeuta;
- As queixas iniciais verbalizadas pelo paciente, em particular a maneira pela qual ele formula seu pedido de ajuda (ou sua ausência de pedido).
A partir dessas impressões e expectativas, entrevistador e entrevistado constroem mutuamente suas transferências, contratransferências, e resistências que foram ativadas bem antes de ocorrer o encontro propriamente dito. Um clima de confiança proporcionado pelo entrevistador facilita que o entrevistando revele seus pensamentos e sentimentos sem tanta defesa, portanto, com menos distorções. No final dessa entrevista devem ficar esclarecidos os seguintes pontos: horários, duração das sessões, honorários, formas de pagamento (quando particular), condições para administrar instrumentos de testagem e para as condições de consulta a terceiros.
b) Entrevistas Subseqüentes
Após a entrevista inicial, em que é obtida uma primeira impressão sobre a pessoa do paciente, esclarecimentos sobre os motivos da procura, e realização do contrato de trabalho de psicodiagnóstico, via de regra são necessários mais alguns encontros. O objetivo das entrevistas subseqüentes é a obtenção de mais dados com riqueza de detalhes sobre a história do entrevistado, tais como: fases do seu desenvolvimento, escolaridade, relações familiares, profissionais, sociais e outros.
c) Entrevista de Devolução ou Devolutiva
No término do psicodiagnóstico, o técnico tem algo a dizer ao entrevistado em relação ao que fundamenta a indicação. Em 1991, Cunha, Freitas e Raymundo (apud NUNES, In: CUNHA, 1993), elaboraram algumas recomendações sobre a entrevista de devolução:
- Após a interpretação dos dados, o entrevistador vai comunicar-lhe em que consiste o psicodiagnóstico, e indicar a terapêutica que julga mais adequada;
- O entrevistador retoma os motivos da consulta, e a maneira como o processo de avaliação foi conduzido;
- A devolução inicia com os aspectos menos comprometidos do paciente, ou seja, menos mobilizadores de ansiedade;
- Deve-se evitar o uso de jargão técnico (expressões própria da ciência circulante entre os profissionais da área, em outras palavras “gíria profissional”), e iniciar por sintoma ligado diretamente à queixa principal;
- A entrevista de devolução deve encerrar com a indicação terapêutica
V - DIFERENÇA ENTRE ENTREVISTA, CONSULTA E ANAMNESE
A técnica da entrevista procede do campo da medicina, e inclui procedimentos semelhantes que não devem ser confundidos e nem superpostos à entrevista psicológica. Consulta não é sinônimo de entrevista. A consulta consiste numa assistência técnica ou profissional que pode ser realizada ou satisfeita, entre as mais diversas modalidades, através da entrevista. A entrevista não é uma anamnese. Esta implica numa compilação de dados preestabelecidos, que permitem fazer uma síntese, seja da situação presente, ou da história de doença e de saúde do indivíduo. Embora, se faça a anamnese com base na utilização correta dos princípios que regem a entrevista, porém, são bem diferenciadas nas suas funções.
Na anamnese, o paciente é o mediador entre sua vida, sua enfermidade, e o médico. Quando por razões estatísticas ou para cumprir obrigações regulamentares de uma instituição, muitas vezes, ela é feita pelo pessoal de apoio ou auxiliar. A anamnese trabalha com a suposição de que o paciente conhece sua vida e está, portanto, capacitado para fornecer dados sobre a mesma. Enquanto que, a hipótese da entrevista é de que cada ser humano tem organizado a história de sua vida, e um esquema de seu presente, e destes temos que deduzir o que ele não sabe. Ou seja, “o que nos guia numa entrevista, do mesmo modo que em um tratamento, não é a fenomenologia reconhecível, mas o ignorado, a surpresa”(GOLDER, 2000, p.45). Nessa perspectiva, Bleger (1980) compreende que, diferentemente da consulta e da anamnese, a entrevista psicológica tenta o estudo e a utilização do comportamento total do indivíduo em todo o curso da relação estabelecida com o técnico, durante o tempo que essa relação durar (p.12).
A entrevista psicológica funciona como uma situação onde se observa parte da vida do paciente. Mas, nesse contexto não consegue emergir a totalidade do repertório de sua personalidade, uma vez que não pode substituir, e nem excluir outros procedimentos de investigação mais extensos e profundos, a exemplo de um tratamento psicoterápico ou psicanalítico, o qual demanda tempo, e favorece para que possa emergir determinados núcleos da personalidade. Este tipo de assistência, também não pode prescindir da entrevista. Esta que apresenta lacunas, dissociações e contradições que levam alguns pesquisadores a considerá-la um instrumento pouco confiável. Mas, com diz Bleger (1980), essas dissociações e contradições, são inerentes à condição humana, e a entrevista oferece condições para que as mesmas sejam refletidas e trabalhadas.
VI - TIPOS DE ENTREVISTA
Segundo Gil (1999), as entrevistas podem ser classificadas em: informal, focalizada, por pautas e estruturada.
a) Entrevista Informal (livre ou não-estruturada) – É o tipo menos estruturado, e só se distingue da simples conversação porque tem como objetivo básico a coleta de dados. O que se pretende é a obtenção de uma visão geral do problema pesquisado, bem como a identificação de alguns aspectos da personalidade do entrevistado;
b) Entrevista Focalizada (semi-estruturada ou semidirigida) – É tão livre quanto a informal, todavia, enfoca um tema bem específico. Permite ao entrevistado falar livremente sobre o assunto, mas quando este se desvia do tema original o entrevistador deve se esforçar para sua retomada;
c) Entrevista por Pautas (semi-estruturada ou semidirigida) – Apresenta certo grau de estruturação, já que se guia por uma relação de pontos de interesses que o entrevistador vai explorando ao longo do seu curso. As pautas devem ser ordenadas e guardar certa relação entre si. O entrevistador faz poucas perguntas diretas e deixa o entrevistado falar livremente à medida que se refere às pautas assimiladas. Quando este, por ventura, se afasta, o entrevistador intervém de maneira sutil, para preservar a espontaneidade da entrevista;
d) Entrevista Estruturada (fechada) – Desenvolve-se a partir de uma relação fixa de perguntas, cuja ordem e redação permanecem invariável para todos os entrevistados, que geralmente são em grande número. Por possibilitar o tratamento quantitativo dos dados, este tipo de entrevista torna-se o mais adequado para o desenvolvimento de levantamentos sociais.
VII – A ENTREVISTA QUANTO AO SEU REFERENCIAL TEÓRICO
O processo de entrevista é orientado por seu referencial teórico. Aqui serão vistas, em síntese, algumas das perspectivas:
a) Perspectiva Psicanalítica – Tem como base os pressupostos dos conteúdos inconscientes. O entrevistador busca avaliar a motivação inconsciente, o funcionamento psíquico e a organização da personalidade do entrevistado. A entrevista é orientada para a psicodinâmica da estrutura intrapsíquica ou das relações objetais1 e funcionamento interpessoal;
b) Perspectiva Existencial-humanista – Não procura formular um diagnóstico, e sim, verificar se o interesse do indivíduo está auto-realizado ou não. Aqui não existe uma técnica específica de entrevista, estas são consideradas pelos existencialistas como manipulação. O entrevistador reflete o que ouve, pergunta com cuidado, e tenta reconhecer os sentimentos do entrevistado;
c) Perspectiva Fenomenológica – Estuda a influência dos pressupostos e dos preconceitos sobre a mente, e que os acionam ao estruturar a experiência e atribuir-lhe um significado. Além de uma atitude aberta e receptiva, é necessário que o entrevistador atue como observador participante, e que, assim, seja capaz de avaliar criticamente, através de sua experiência clínica e conhecimento teórico, o que está ocorrendo na entrevista.
VII – A ENTREVISTA QUANTO AO SEU MÉTODO
Segundo Ribeiro (1988), a realização da entrevista psicológica segue diferentes enfoques:
a) Psicométrico – O entrevistador faz uso constante de uma série de instrumentos: testes, pesquisas, controle estatístico, etc., predeterminados, enquanto dispositivos para a aquisição de conhecimentos sobre o entrevistado. Nessa situação, dificilmente o entrevistador conseguirá aprofundar a relação, o encontro permanece mais em nível formal e informativo do que espontâneo, criativo e transformador. Isto não quer dizer que seja menos válida ou mais superficial;
b) Psicodinâmico – A relação poderá ser mais aprofundada devido ao fato do entrevistador contar com maior disponibilidade de tempo para questionar o entrevistado, e conduzir a situação de maneira “menos estruturada”. Sua atenção não está no aqui e no agora, ela atende a uma dinâmica de causa-efeito na qual submensagens poderão dificultar a comunicação;
c) Antropológico – Abrange a relação ambiente-organismo na compreensão da comunicação. Qualquer dado será considerado, mas, nem sempre, é possível dizer em que momento ele está e onde será utilizado. Esse tipo de entrevista parece mais complexo, assim sendo, exige mais prática do entrevistador para analisar as informações.
VIII - TÉCNICAS DE ENTREVISTA
Um dos aspectos essenciais da entrevista está na investigação que se realiza durante o seu transcurso. As observações são registradas em função das hipóteses que o entrevistado emite. O entrevistador ordena na seguinte disposição: observação, hipótese e verificação. Uma boa observação consiste, de algum modo, em formular hipóteses que vão sendo reformuladas durante a entrevista em função das observações subseqüentes. No entender de Bleger (1980), o trabalho do psicólogo somente adquire real envergadura e transcendência quando coincidem a investigação e a tarefa profissional, porque estas são as unidades de uma práxis que resguarda a tarefa mais humana: compreender e ajudar os outros. Assim, indagação e atuação, teoria e prática, devem ser manejadas como momentos e aspectos inseparáveis do mesmo processo.
8.1) Segundo Bleger (1980), a entrevista se diferencia de acordo com o beneficiário do resultado:
- A entrevista que se realiza em benefício do entrevistado, a exemplo da consulta psicológica ou psiquiátrica;
- A entrevista cujo objetivo é a pesquisa, valorizando, apenas, o resultado científico da mesma;
- A entrevista que se realiza para terceiro, neste caso, a serviço de uma instituição.

Com exceção do primeiro tipo de entrevista, os demais exigem do entrevistador que desperte interesse ou motive a participação do entrevistado.
8.2) Segundo Gil (1999), as entrevistas podem se dá em duas modalidades: Face a face e por Telefone. A entrevista tradicional tem sido realizada face a face. No entanto, nas últimas décadas vem sendo desenvolvida a entrevista por telefone.
- Principais vantagens da entrevista por telefone, em relação à entrevista pessoal: custos mais baixos; facilidade na seleção da amostra; rapidez; maior aceitação dos moradores das grandes cidades, que temem abrir suas portas para estranhos; facilidade de agendar o momento mais apropriado para a realização da entrevista;
- Limitações da entrevista por telefone: interrupção da entrevista pelo entrevistado; menor quantidade de informações; impossibilidade de descrever as características do entrevistado ou as circunstâncias em que se realizou a entrevista; parcela significativa da população que não dispõe de telefone ou não tem seu nome na lista.
8.3) Segundo Erickson (apud SCHEEFFER, 1977), algumas recomendações devem ser aplicáveis ao processo de entrevista psicológica:
- O entrevistador deve ter o cuidado para não transformar a entrevista numa conversa social. “Como posso ajudá-lo?”, é uma boa maneira de se iniciar uma entrevista;
- O entrevistador não deve completar as frases do entrevistado. Devem-se evitar perguntas que induzam respostas do tipo “sim” ou “não”. Não interromper o fluxo do pensamento do entrevistado, a não ser que ele se perca em idéias que fogem dos tópicos da entrevista;
- A atitude do entrevistador deve ser de aceitação completa das vivências do entrevistado. Não deve haver discussão de pontos de vista;
- As pausas e silêncios são, quase sempre, embaraçosos para o entrevistador. Nesses momentos, possivelmente, o entrevistado está revivendo experiências que não consegue expressar verbalmente. Quando as pausas forem longas, o entrevistador poderá retomar um tópico anterior que estava sendo discutido;
- O tempo de entrevista deve ser marcado, e o entrevistado será comunicado de quanto tempo dispõe. Se necessário, marca-se outra (s) entrevista (s). Deve-se limitar o número de assuntos em cada sessão para não confundir o entrevistado;
- É necessário trocar o pronome pessoal “eu”, pelo uso de expressões2 mais vagas, tais como: “parece que ...”; “parece melhor ...”; etc.;
- Recomenda-se fazer o resumo do que fora discutido em cada final de entrevista. E que o entrevistador faça uma síntese para o entrevistado do que foi abordado na sessão;
- O término da entrevista não deve transformar-se numa conversa social, sem nenhuma relação com os problemas discutidos. Isto pode prejudicar o resultado da entrevista.
8.4) Segundo Foddy (2002), é aconselhável o investigador ou entrevistador:
- Adotar uma atitude comum e casual. Ex. “Por acaso você ...”;
- Empregar a técnica “Kinsey” de olhar os inquiridos bem nos olhos, e colocar a pergunta sem rodeios de modo a que eles tenham dificuldade em mentir;
- Adotar uma aproximação indireta de modo a que os inquiridos forneçam a informação desejada sem terem consciência disso, a exemplo das técnicas projetivas;
- Colocar as perguntas perturbadoras na parte final do questionário ou da entrevista de modo a que as respostas não sofram qualquer conseqüência desse efeito.
8.5) Segundo Gilliéron (1996), pode-se estudar os comportamentos do paciente praticamente em relação a dois eixos:
- A anamnese do sujeito que permite a observação dos comportamentos repetitivos que dão uma idéia exata da sua personalidade: trata-se do ponto de vista histórico;
- A observação do comportamento do paciente quando da primeira entrevista também fornece indicações muito precisas sobre a organização da sua personalidade.
IX – DINÂMICA DA ENTREVISTA
O entrevistador, no seu papel de técnico, não deve expor suas reações e nem sua história de vida. Não deve permitir em ser considerado como um amigo pelo entrevistado e, nem entrar em relação comercial, de amizade ou de qualquer outro benefício que não seja o pagamento dos seus honorários. Para Gilliéron (1996), a investigação repousará:
- Na análise do comportamento do paciente com relação ao enquadre;
- Num modelo preciso suscetível de evidenciar a dinâmica relacional que se estabelece entre o paciente e o terapeuta; modelo de apoio objetal.

O entrevistado deve ser recebido com cordialidade, e não de forma efusiva. Diante de informações prévias fornecidas por outra pessoa, se deixa claro que essas não serão mantidas em reserva. Em função de não abalar a confiança do entrevistado, estas lhe serão comunicadas. A reação contratransferencial deve ser encarada com um dado de análise da entrevista, não se deve atuar diante da rejeição, inveja ou qualquer outro sentimento do entrevistado. As atitudes deste não devem ser “domadas” ou subjugadas, não se trata de querer triunfar e nem se impor perante o mesmo. Compete ao entrevistador averiguar como essas atitudes funcionam e como o afetam. O grau de repressão do entrevistado, de um certo modo, tem uma relação direta com o nível de repressão do entrevistador.
Necessariamente, o entrevistado que fala muito não traz à tona aspectos relevantes das suas dificuldades. A linguagem que é um meio de transmitir informação, mas poderá ser também uma maneira poderosa de se evitar uma verdadeira comunicação (BLEGER, 1980). Nem sempre, uma carga emocional intensa significa uma evolução no processo. O silêncio é uma expressão não-verbal que muitas vezes comunica bem mais que as palavras. O silêncio é, geralmente, o fantasma do entrevistador iniciante. Ele pode ser também uma tentativa de encobrir a faceta de um momento o qual o sujeito não consegue enfrentar. Castilho (1995) cita uma série de tipos de silêncio que são comuns nas dinâmicas de grupo, mas que também ocorrem, com bastante freqüência, no processo de entrevista, etc. Para ilustrar foram destacados alguns tipos de silêncio:
- Silêncio de Tensão – É a expressão da ansiedade. Facilmente observado através da postura corporal tensa ou inquieta do entrevistado, da sua respiração ofegante, do tamborilar dos dedos, etc.;
- Silêncio de Medo – Deixa o entrevistado petrificado, na sua tentativa de fugir de uma situação psicologicamente ameaçadora. Esse silêncio suscita muita tensão e, como conseqüência, forte descarga psicossomática;
- Silêncio de Reflexão – Surge normalmente após a intervenção do entrevistador, ou logo após um feedback, ou mesmo depois do entrevistador ter passado por algum tipo de vivência. Nele, observa-se a ausência de tensão, há um recolhimento introspectivo de elaboração mental;
- Silêncio de Desinteresse – O indivíduo perde o foco da atenção, camufla resistência, se desinteressa pela situação externa porque interiormente ela o atinge.
9.1) A Ansiedade na Entrevista
A ansiedade é parte da existência humana, todas as pessoas a sentem em grau variado, por vezes consiste em uma resposta adaptativa do organismo (SIERRA, 2003). Para Bion (apud ALMEIDA & WETZEL, 2001), se duas pessoas estão numa sala de análise sem angústia, não está havendo análise (p.272). Calligaris (apud GOLDER, 2000), percebe que em todo encontro, o outro está imediatamente implicado enquanto “semelhante imaginário”, o que se busca primeiro é uma tela, uma espécie de cumplicidade que supõe um sentido comum ao que estamos dizendo(p.151). Desse modo, a ansiedade é um indicativo do desenvolvimento de uma entrevista, e deve ser controlada pelo entrevistador, a sua própria, e a que aparece no entrevistado.
Durante a situação de entrevista, tanto à ansiedade quando os mecanismos de defesa do entrevistado podem aumentar, não somente devido a esse novo contexto externo que ele enfrenta, mas também devido ao perigo, em potencial, daquilo que desconhece em sua personalidade. O contato direto com seres humanos, coloca o técnico diante da sua própria vida, saúde ou doença, conflitos e frustrações. Considerando que o entrevistador é um agente ativo na investigação, sua ansiedade torna-se um dos fatores mais difíceis de lidar. Em sua tarefa, o psicólogo pode oscilar facilmente entre a ansiedade e o bloqueio, sem que isto o perturbe, desde que possa resolver na medida em que surja.
Toda investigação implica a presença de ansiedade frente ao desconhecido, e o investigador deve ter a capacidade para tolerá-la, assim, poderá manter o controle da situação. Há casos em que o investigador, devido aos seus bloqueios e limitações, se vê oprimido pela ansiedade, e recorre a mecanismos de defesa para se sentir seguro, e assim, elimina a possibilidade de uma investigação eficaz, uma vez que conduz a entrevista de maneira estereotipada. Um outro problema freqüente diz respeito a uma certa compulsão do entrevistador focalizar seu interesse ou encontrar perturbações exatamente na esfera que ele nega os seus próprios conflitos.
A manipulação técnica, de toda ansiedade, deve ser realizada com referência a personalidade do entrevistado, e o nível de timing (sincronização e ajustamento) que se tenha estabelecido na relação. Toda interpretação fora desse contexto implica em agressão ao paciente ou entrevistado. Cabe ao psicólogo saber calar, na proporção inversa da sua vontade compulsiva de interferir. Nessa ótica, Almeida & Wetzel (2001, p.271) dizem que a interpretação algumas vezes vem de um desejo de intervenção com a finalidade de eliminar angústias (perda de continência), instados pela situação e autorizados pelo setting (grifo dos autores).
Segundo Piaget (apud GIL, 1999), o bom entrevistador deve reunir duas qualidades: saber observar (não desviar nada, não esgotar nada); saber buscar (algo de preciso, ter a cada instante uma hipótese de trabalho, uma teoria, verdadeira ou falsa, para controlar) (grifo do autor). Douglas (apud FODDY, 2002) corrobora com essa idéia quando afirma que entrevistar criativamente é ter determinação atendendo ao contexto, em vez de negar, ou não conseguir compreender. O que se passa numa situação de entrevista é determinado pelo processo de perguntas e respostas, a entrevista criativa agarra o imediato, a situação concreta, tenta perceber de que modo esta afetação vai sendo comunicada e, ao compreender esses efeitos, modifica a recepção do entrevistador, aumentando, assim, a descoberta das verdades3.
9.2) Transferência e Contratransferência
a) Transferência
Freud (1914-1969) entende que a transferência é (...) apenas um fragmento da repetição e que a repetição é uma transferência do passado esquecido (...) para todos os aspectos da situação atual (p.166). A transferência é designada pela psicanálise como um processo através do qual os desejos inconscientes se atualizam sobre determinados objetos, num certo tipo de relação estabelecida, eminentemente, no quadro da relação analítica. A repetição de protótipos infantis vividos com um sentimento de atualidade acentuada. Classicamente a transferência é reconhecida como o terreno em que se dá a problemática de um tratamento psicanalítico, pois são a sua instalação, as suas modalidades, a sua interpretação e a sua resolução que as caracteriza (LAPLANCHE & PONTALIS, 2004).
A transferência e a contratransferência são fenômenos que estão presentes em toda relação interpessoal, inclusive na entrevista. Na transferência o entrevistado atribui papéis ao entrevistador, e se comporta em função dos mesmos, transfere situações e modelos para a realidade presente e desconhecida, e tende à configurar esta última como situação já conhecida, repetitiva. No entender de Gori (2002), repetindo transferencialmente, evoca-se a lembrança e é somente por meio da lembrança que temos acesso á história [...] Por meio da transferência é forjado num lugar intermediário entre a vida real e um ensaio de vida, para que o drama humano possa ter um desfecho (p.78).
A articulação do conceito de “momento sensível”(grifo da autora) passa pelo posicionamento do terapeuta. Esse instante preciso determina os mecanismos que instalam a transferência. Com efeito, é o momento em que uma relação de trabalho se torna possível. A abertura ao outro, a espera de ajuda vinda do exterior é forte e expõe o paciente tanto ao melhor quanto ao pior dessa interação (GOLDER, 2000).
Nessa perspectiva, Gilliéron (1996) diz que todo paciente procura obter alguma coisa do terapeuta. Ele não busca apenas a cura de um sintoma, mas também certa qualidade de relação (p.14). O entrevistado revela aspectos irracionais ou imaturos de sua personalidade, seu grau de dependência, sua onipotência e seu pensamento mágico. As transferências negativas e positivas podem coexistir num mesmo processo, embora, quase sempre com predomínio relativo, estável ou alterado, de uma delas. Segundo Sang (2001), é a situação analítica e não a sua pessoa o que levou a paciente a se apaixonar por ele, isto é, que o amor de transferência é essencialmente impessoal. [...] o analista não deve nem reprimir nem satisfazer as pretensões amorosas da paciente. Deve sim, tratá-las como algo irreal (pp.319-20). No que é confirmado por Yalom (2006), quando diz que os sentimentos que surgem na situação terapêutica geralmente pertencem mais ao papel que à pessoa, é um equívoco tomar a adoração transferencial como um sinal de sua atratividade ou charme pessoal irresistível (p.175).
b) Contratransferência
Na contratransferência emerge do entrevistador reações que se originam do campo psicológico em que se estrutura a entrevista. Porém, se constitui, quando bem conduzida, num indício de grande significação e valor para orientar o entrevistador no estudo que realiza. Seu manejo requer preparação, experiência e um alto grau de equilíbrio mental, para que possa ser utilizada com validade e eficiência. Na contratransferência, salienta Gilliéron (1996), as emoções vividas pelo analista são consideradas reativas às do paciente, vinculando-se, portanto, ao passado deste último, e não dizendo respeito diretamente à pessoa do analista.
Manfredi (apud ZASLAVSKY & SANTOS, 2005, p.296), distingue cinco tendências de abordagens desta questão:
1 - A contratransferência não é mais considerada como uma criação unicamente do paciente, por ignorar a transferência do analista;
2 - É problemático diferenciar a contratransferência normal da patológica (os dados á disposição do analista não permitem, quase sempre, uma diferenciação);
3 - A tolerância à contratransferência já seria suficiente, dada, aqui, a dificuldade da diferenciação dos sentimentos envolvidos na dupla;
4 - Devia-se, mais sábia e humildemente, fazer também a rota inversa: procurar no paciente, e não só procurar no analista;
5 - A questão do confessar ou não, ou confessar/revelar até quando/quanto, os sentimentos contratransferenciais despertados.
X – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para que o instrumento Entrevista Psicológica, de fato, se efetive como auxiliar no trabalho do psicólogo, não é o bastante a sua compreensão ou domínio teórico e técnico que fundamenta e norteia sua prática, mas também de experiências que são adquiridas em rollyplays através de estágio, supervisão; laboratório ou oficinas de sensibilidade. É preciso desenvolver a sensibilidade para entrevistar, aprender ser empático, saber lidar com a própria subjetividade e com a subjetividade do outro (entrevistando), facilitando assim que seu universo, um tanto livre das “ameaças”, se descortine. O entrevistador precisa adquirir à habilidade da “dissociação instrumental”, e ser capaz de adentrar esse universo, sem juízo de valor, sem preconceito, para que assim possa estar com o Outro, conhecer, não temer, se perder e se achar e, finalmente, voltar à realidade do contexto. E agora, de posse de sua bagagem técnica tecer suas observações, ponderações e considerações, de modo axiomático, considerado que a utópica da neutralidade sempre deverá ser perseguida. Os princípios éticos serão avivados em cada encontro, e nenhum instrumento poderá adquirir uma aura de prevalência sobre a pessoa do entrevistado, que é mais importante e assim deve ser respeitado. O que não significa ser “meloso”, por demais solicito, muito menos autoritário. O entrevistador deve habilitar-se em se inscrever na virtualidade da distância e proximidades ótimas que o trabalho possa fluir. Ser a pessoa na figura do profissional imbuído da intenção singular de realizar uma atividade sem perder sua essência humana. Nesse investida, é fundamental que o profissional se “conheça”, e que faça de rotineiras as reflexões sobre suas atitudes, postura e comportamento, bem como de que tenha também flexibilidade em reformulá-los, quando a necessidade aponte. Muito do trabalho do psicólogo certamente vem em conseqüência do auto “mergulho” que lhe dará a base na qual se apóiam à sua atuação e intervenção com toda transparência.
NOTAS
1 - Expressão usada na psicanálise para designar o modo de relação do sujeito com seu mundo, relação que é resultado complexo e total de uma determinada organização da personalidade, de uma apreensão mais ou menos fantasística dos objetos e de certos tipos de defesa (LAPLANCHE & PONTALIS, 2004).
2 - Yalom (2006), diz que os terapeutas têm jeitinhos ardilosos, e se pergunta o que os terapeutas fariam sem recorrer ao recurso do “eu me pergunto”? “Eu me pergunto o que o impede de agir em relação a uma decisão que parece que você já tomou”.
3 - Para Nietzsche, “Não existe verdade, só existe interpretação” (apud YALOM, 2006).
XI - REFERÊNCIAS
ALMEIDA, R. M. F & WETZEL, S. G. Quando o esperar é um à-toa muito ativo: apreensão dos fenômenos emocionais na relação mãe-bebê, no observador e no pequeno grupo de discussão. Revista ALTER (SPB). Origens: mente e psicanálise. v. XX, Brasília-DF, n. 2, dez de 2001.
BLEGER, José. Temas de psicologia: entrevista e grupos. Trad. Rita M. de Moraes. São Paulo: Martins Fontes, 1980.
CASTILHO, Áurea. A dinâmica do trabalho de grupo. 2 ed. Rio de Janeiro: Qualitymark ed, 1995.
CUNHA, Jurema Alcides e cols. Psicodiagnóstico-R. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
FIORINI, Hector J. Teoria e técnica de psicoterapias. Trad. Carlos Sussekind. 7 ed. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1987.
FODDY, William. Como Perguntar: Teoria e prática da construção de perguntas em entrevistas e questionários. 2 ed. Trad. Luís Campos. Oeiras-PT: Celta, 2002.
FREUD, Sigmund (1914). Repetir, recordar e elaborar. Trad. J.O.A. Abreu. v. XII. Rio de Janeiro: Imago, 1969.
GIL, Antonio Carlos. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1999.
GILLIÉRON, Edmond. A primeira entrevista em psicoterapia. Trad. M. S. Gonçalves & A. U. Sobral. São Paulo: Loyola, 1996.
GORI, C. Andréa. Forças Indômitas: considerações teóricas sobre a transferência em um fragmento de ópera. Revista Psicanálise e Universidade, n. 16, São Paulo, abr de 2002.
GOLDER, E. M. Clínica da primeira entrevista. Trad. P. Abreu. Rio de Janeiro: Zahar, 2000.
LAPLANCHE & PONTALIS. Vocabulário da psicanálise. 4 ed. Trad. P. Tamen. São Paulo: Martins Fontes, 2004.
PINHEIRO, O. G. Entrevista: uma prática discursiva. In: Práticas discursivas e produção no cotidiano: aproximações teóricas e metodológicas. SPINK, M. J. P. (Org.). 3 ed. São Paulo: Cortez, 2004.
RIBEIRO, J. Ponciano. Teorias e técnicas psicoterápicas. 2 ed. Petrópolis: Vozes, 1988.
SANG, E. René. Sobre o amor de transferência: um caso clínico. Revista ALTER (SPB). Origens: mente e psicanálise. v. XX, Brasília-DF, n. 2, dez de 2001.
SCHEEFFER, Ruth. Aconselhamento psicológico. 6 ed. São Paulo: Atlas, 1977.
SIERRA, Juan Carlos. Ansiedad, angustia y estrés: três conceptos a diferenciar. Revista Mal-Estar e Subjetividade. v. II, n. 1, Universidade de Fortaleza, mar de 2003.
YALOM. Irvin D. Os desafios da terapia: reflexões para pacientes e terapeutas. Trad. Vera de Paula Assis. Rio de Janeiro: Ediouro, 2006.
ZASLAVSKY, Jacó & SANTOS, M. J. P. Contratransferência em psicoterapia e psiquiatria hoje. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. v. 27, n. 3, set/dez de 2005


quarta-feira, 6 de julho de 2011

Atalhos mascaram e empobrecem o debate sobre os direitos dos homossexuais



Fonte: blogdoacker
Parte considerável da sociedade está assustada com a suposta ousadia dos movimentos de defesa dos direitos dos homossexuais. De fato, esses movimentos vêm alcançando uma repercussão enorme nos últimos tempos, não só no Brasil. No entanto, aqui as paradas GLBT têm audiência e participação massiva nas grandes cidades.
Projetos de Lei e iniciativas governamentais, que deveriam ser levadas a um debate mais criterioso, acabam sendo tomados por uma discussão muitas vezes passional, ora eivada de preconceitos pelos que abominam o homossexualismo, ora tratada como tábua de salvação por seus idealizadores.
A meu ver não existem os que estão corretos ou que se baseiam nas leis da Natureza. Primeiro, porque a Natureza, sábia, deu ao ser humano a capacidade para refletir sobre seus sentimentos e discernir o que deseja no seu íntimo. Segundo, porque uma breve observação das demais espécies pode dar conta que o homossexualismo está presente em todas elas.
A preocupação de setores da sociedade de que haveria um incentivo para que as crianças adotem o homossexualismo como orientação para sua conduta sexual é frágil, visto que trata-se de algo que se manifesta naturalmente em cada ser humano com o passar da idade.
Assim como não há possibilidade de um homossexual deixar de sê-lo, da mesma forma um heterossexual não mudará de orientação sexual por suposta pressão ou propaganda. O que se sabe por observação da História é que os homossexuais conformam uma minoria desde que se estuda as sociedades humanas, no entanto sempre presente em todas elas.
Em algumas o homossexualismo foi encarado como uma dádiva, algo superior, admitido e incentivado entre determinados segmentos. Em outras, o homossexualismo é encarado naturalmente e os homossexuais tratados como iguais.
Na sociedade capitalista ocidental, permeada por conceitos gerados a partir da Igreja Católica e suas derivadas de matriz protestante, o homossexualismo sempre foi encarado como pecado, coisa anormal. Isso porque a base de seu pensamento é a família como célula da sociedade, justamente para preservar a herança, perpetuando a propriedade privada da terra e depois dos meios de produção, além da necessidade de procriação para manter o exército proletário que toca esta mesma produção.
Portanto, o debate na esfera da crença religiosa está necessariamente ligada à defesa da sociedade de classes, mesmo que a esmagadora maioria das pessoas não o saiba. E para os sectários religiosos é melhor que a maioria não saiba mesmo, porque se o soubesse poderia questionar os alicerces destas mesmas ordens religiosas, sobretudo as que se originaram dos pensamentos de Calvino e Martinho Lutero.
Foram elas que, ao protestarem contra o conservadorismo feudal da antiga Igreja Católica Apostólica Romana, defenderam o direito de propriedade, de livre comércio, do trabalho assalariado e outros pontos fundamentais do capitalismo nascente na Europa Ocidental.
Há que se ter cuidado com a passionalidade no debate, porque ela tende a camuflar outros interesses, que nada têm a ver com a polêmica em si. É o caso de parlamentares que se promovem junto a setores mais conservadores, como paladinos da defesa da família e dos bons costumes. A meu ver esses senhores só querem aparecer e representar esta fatia do eleitorado para se perpetuarem no parlamento.
Outro setor que quer faturar com o debate é aquele que já compreendeu os homossexuais de todas as designações como nicho de mercado para a realização de negócios e lucros, abrindo lojas, boates e todo tipo de comércio dirigido especificamente a este público.
Para enfrentar o preconceito da família é natural que os homossexuais precisem estudar mais, ter uma profissão, conquistar seu emprego, além do que não têm gastos com filhos. Portanto, é uma clientela de bom poder aquisitivo.
Finalmente, externo uma opinião sobre o tema: creio que as pessoas têm o direito de buscar a felicidade, da forma que entendam ser a melhor para cada uma delas. Essa busca é pessoal, particular, e desde que acordada com outra pessoa, deve ser respeitada por todos.
Se hoje certos grupos exageram em suas justificativas e reivindicações, é justamente porque os homossexuais foram mantidos em “cárcere coletivo” em nossa sociedade por séculos. É como uma panela de pressão que apita forte no fogo alto, ameaçando explodir.
Passado o auge da fumaceira que escapa pelo pino, cuspindo os exageros, com o tempo a maioria tenderá a encarar a orientação sexual de cada um de forma muito mais natural. Mas este momento de extravasar precisa ser compreendido como fruto da repressão e da opressão que essa minoria sempre sofreu e ainda sofre na nossa sociedade.
Importante observar que os homossexuais conformam uma minoria, mas que em seu meio também existem conservadores, relações conflituosas, problemas de caráter e tantas formas de manifestação que estão presentes entre os heterossexuais. Portanto, não há santos a seguir ou demônios a exorcizar, mas todo um debate a realizar com paciência e tempo.
http://blogdoacker.wordpress.com/2011/06/29/atalhos-mascaram-e-empobrecem-o-debate-sobre-os-direitos-dos-homossexuais/

terça-feira, 21 de junho de 2011

Endometriose


Endometriose - Tratamento cirúrgico
INTRODUÇÃO

A endometriose é definida histologicamente como a presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina. Estes depósitos ectópicos de endométrio são mais comumente encontrados em ovários, peritônio, ligamentos útero-sacros e fundo-de-saco de Douglas, mas implantes extra-pélvicos também podem estar presentes.

A prevalência nas mulheres em idade reprodutiva é estimada em 10%. Em mulheres com dor pélvica crônica essa prevalência pode chegar a até 82% e naquelas submetidas a investigação por infertilidade a até 20 a 50%.

Muitas mulheres com endometriose procuram tratamento em virtude de dor pélvica, infertilidade, ou ambas. Trata-se de uma condição em que mesmo doenças mínimas podem estar associadas com dor severa e doenças extensas podem ser clinicamente silenciosas.

A laparoscopia se tornou tanto a ferramenta diagnóstica quanto a terapêutica para o manejo desta doença. A aparência macroscópica durante a laparoscopia é variada, podendo se apresentar como lesões enegrecidas ou avermelhadas, vesiculares, fibróticas ou nodulares.


ENDOMETRIOSE PROFUNDA INFILTRATIVA

As formas infiltrativas penetram abaixo da superfície peritonial e, em algumas ocasiões, podem não ser visíveis. Os implantes que penetram mais do que 5mm são definidos como profundamente invasivos. Essas lesões são geralmente bastante ativas e fortemente correlacionadas com dor pélvica e dispareunia profunda. Além disso, devido à sua localização subperitonial, o diagnóstico pode não ser realizado mesmo durante laparoscopias.

A endometriose profunda infiltrativa está localizada em vários locais na pele; 55% das lesões estão no fundo de saco de Douglas, 35% nos ligamentos útero-sacros, e 11% na reflexão peritonial anterior. Junto com os endometriomas, a doença profunda é considerada a forma mais severa de endometriose.

CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE

É importante conhecer e entender o sistema de estadiamento da endometriose definido pela American Society for Reproductive Medicine (1985), chamado de Revised American Fertility Society (rAFS) classification, pois os resultados do tratamento cirúrgico são discutidos em termos dos diferentes estágios da doença. Os conceitos básicos envolvem a determinação da extensão da doença peritonial, o envolvimento dos ovários e a extensão das aderências.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ENDOMETRIOSE

O tratamento cirúrgico da endometriose inicia pela liberação das aderências pélvicas. Os implantes superficiais de endometriose podem ser excisados ou coagulados. Os endometriomas são identificados e o cisto pode ser aspirado e sua superfície interna, coagulada, ou o cisto pode ser removido (cistectomia).

O exame vaginal e retal intra-operatório guiado pela laparoscopia permite a identificação das lesões profundas. Geralmente os nódulos podem ser diferenciados dos tecidos sadios adjacentes; isto é um pouco mais difícil quando a lesão engloba a cérvice uterina. Em algumas ocasiões a doença pode ser extensa e englobar o ureter e a artéria uterina, ou invadir o reto e o septo reto-vaginal.


O tratamento cirúrgico da doença severa freqüentemente necessita de uma equipe multidisciplinar, uma vez que o procedimento pode ser complexo, necessitando a integração com coloprocologistas e urologistas. Procedimentos complexos como ureterolise, ressecção ureteral, abertura vaginal, shaving retal e/ou ressecção intestinal podem ser necessários. Portanto, o tratamento dessas pacientes deve ser idealmente realizado em centros terciários de referência para a cirurgia de endometriose profunda. Carmona et al (2009) relataram o efeito da curva de aprendizado no tratamento conservador laparoscópico de pacientes com endometriose reto-vaginal, com uma redução significativa da taxa de recorrência após uma experiência individual de 30 cirurgias. Além disso, o aumento da experiência do cirurgião foi relatado como um fator que diminuiu a taxa de laparo-conversão, o tempo cirúrgico, a perda de sangue intra-operatória e a remoção incompleta das lesões.

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA PARA A INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

A escolha entre a laparoscopia e a laparotomia como via de acesso cirúrgica ainda é controversa. Não há estudos randomizados e prospectivos comparando as duas modalidades; portanto, as referências utilizadas são estudos retrospectivos não-controlados. Com relação à fertilidade, não há evidência clara favorecendo nenhuma das duas abordagens. A meta-análise de Adamson e Pasta (1994) mostrou pouca diferença nas taxas de gravidez quando a doença severa foi manejada por laparoscopia ou por laparotomia. Adamson et al (1993) observaram que em pacientes com endometriose como o único fator de infertilidade, a análise das taxas de gravidez não indicou diferenças entre as duas modalidades. Crosignani et al (1996), em um estudo prospectivo não randomizado de 216 pacientes com endometriose severa, encontraram que tanto a laparotomia quanto a laparoscopia foram comparáveis considerando a fertilidade em um seguimento médio de 24 meses.

DOENÇA MÍNIMA E LEVE

Há alguma controversa com relação aos efeitos da endometriose mínima e leve na infertilidade. Embora muitos acreditem que as endometrioses estágios I e II possam afetar negativamente a fertilidade, outros acreditam que o impacto seja mínimo. O Canadian Collaborative Group on Endometriosis examinou os efeitos da endometriose estágios I e II na fertilidade nos anos 90. Eles conduziram um amplo estudo prospectivo multicêntrico com 2 objetivos. O primeiro foi o de comparar a fecundidade de pacientes com infertilidade inexplicada e com endometriose estágios I e II não tratadas. Eles encontraram que a taxa de fecundidade foi de 2,52 por 100 pessoas-mês em mulheres com endometriose e de 3,48 por 100 pessoas-mês em mulheres com infertilidade inexplicada. Embora tenha ocorrido uma tendência à redução da fecundidade em mulheres com endometriose mínima e leve, esta diferença não foi estatisticamente significativa. O segundo objetivo foi de examinar os efeitos do tratamento das pacientes com estágios I e II de endometriose sobre as taxas de fecundidade. As mulheres com diagnóstico cirúrgico de endometriose estágios I e II foram randomizadas em dois grupos: excisão ou ablação das lesões ou apenas diagnóstico da lesão sem tratamento. As taxas de fecundidade foram de 4,7 por 100 pessoas-mês no grupo tratado e de 2,4 por 100 pessoas-mês no grupo não tratado. Este estudo mostrou uma melhora significativa das taxas de fertilidade após a remoção cirúrgica das lesões mínimas e leves de endometriose.

Um estudo randomizado controlado similar foi realizado na Itália, comparando o simples diagnóstico e o tratamento de pacientes com endometriose estágios I e II. Este estudo observou 96 mulheres por 1 ano e não observou uma diferença significativa na taxa de nascimentos entre os 2 grupos. O grupo submetido a ressecção/ablação apresentou uma taxa de nascimento em 1 ano de 20% (10 de 51 mulheres) e o grupo não tratado, de 22% (10 de 45 mulheres).

A remoção laparoscópica das lesões pode ser realizada utilizando técnicas ablativas ou excisionais. Ambas as técnicas parecem fornecer resultados semelhantes.

Há recente evidência que sugere que a cirurgia para endometriose antes de fertilização in vitro não melhora os resultados. Um estudo retrospectivo de Bedaiwy et al (2008) analisando 105 mulheres tratadas cirurgicamente para endometriose não observou relação entre o intervalo de tempo entre a cirurgia e a fertilização in vitro e a probabilidade de uma gravidez com a fertilização.

DOENÇA MODERADA E SEVERA
A endometriose estágios III e IV pode ter efeitos significativos na fertilidade devido à distorção anatômica e às aderências resultantes da doença. A excisão laparoscópica da doença pode ser usada para tratar mulheres inférteis. Vários estudos têm examinado o efeito da remoção cirúrgica da doença sobre as taxas de fertilidade. Busacca et al (1999) avaliaram prospectivamente mulheres com doença moderada a severa e encontraram taxas de fertilidade aumentadas mais notadamente em mulheres com doença estágio III. Embora essas mulheres tenham demonstrado melhora nas taxas de fertilidade, a taxa de fecundidade mensal ainda permaneceu baixa (2,4%).

Os efeitos da remoção cirúrgica parecem ser mais significativos nos meses imediatamente após o procedimento. Se um período de tempo prolongado passou e a paciente não obteve gravidez, deve-se considerar uma reoperação ou tentar fertilização in vitro. Se o tratamento é apenas para fertilidade e não há sintomas de dor, então a realização de uma nova cirurgia não parece ser a terapia mais efetiva. Taxas superiores de gravidez têm sido documentadas em pacientes com doença moderada a severa que optam por fertilização in vitro comparadas àquelas que são reoperadas. No entanto, se a paciente tem tanto infertilidade quanto dor pélvica, a reoperação pode ajudar no tratamento de ambas as condições.

Uma parcela das mulheres com endometriose severa apresenta envolvimento intestinal pela doença. Os efeitos da remoção de endometriose intestinal sobre a fertilidade das mulheres é uma área de interesse atualmente. Vercellini et al (2006) demonstraram que a excisão de lesões reto-vaginais não melhorou a probabilidade de gravidez e não reduziu o tempo para concepção em mulheres com infertilidade relacionada à endometriose. Eles compararam os resultados reprodutivos em mulheres operadas com mulheres submetidas a tratamento expectante. Quinze de 44 mulheres (34,1%) que foram submetidas à ressecção de endometriose reto-vaginal por laparotomia obtiveram uma gestação, comparado com 22 de 61 mulhres (36,1%) que escolheram o tratamento expectante. A probabilidade cumulativa de concepção em 12 meses foi de 20,5% no primeiro grupo e de 34,7% no segundo (p=0,12). Darai et al (2005) avaliaram a fertilidade após ressecção colo-retal segmentar laparoscópica em 34 mulheres com um seguimento médio de 24 meses e a taxa de gravidez foi de 45,5%. Stepniewska et al (2009) sugeriram que a presença de infiltração intestinal pela endometriose afeta negativamente o prognóstico reprodutivo em mulheres com infertilidade relacionada à endometriose e eles foram capazes de demonstrar melhores resultados em termos de fertilidade pós-operatória quando a remoção completa da endometriose com ressecção colo-retal foi realizada. Avaliando 46 mulheres sintomáticas com endometriose intestinal necessitando de ressecção colo-retal, Ferrero et al (2009) relataram taxas de gravidez diminuídas quando o procedimento foi realizado por laparotomia (23,1%) comparado com laparoscopia (57,6%).

ENDOMETRIOMAS

Um dos debates que tentam correlacionar a endometriose e a infertilidade é o efeito dos endometriomas e sua remoção cirúrgica na fertilidade e nos tratamentos de fertilidade. Vários estudos têm demonstrado que a remoção dos endometriomas melhoram as taxas de fertilidade. Em contraste, a cirurgia pode afetar negativamente a resposta ovariana às gonadotrofinas uma vez que menos folículos são recrutados.

Um risco teórico da remoção cirúrgica dos endometriomas seria a perda inadvertida de tecido ovariano normal. Além disso, existe o potencial de reduzir o fluxo sangüíneo ovariano durante a cirurgia, acarretando perda de tecido ovariano funcionante. No entanto, apesar destes riscos, tem sido demonstrado que taxas de gravidez espontânea podem ser melhoradas após a remoção laparoscópica de endometriomas.

Uma revisão da Cochrane tentou avaliar o tratamento cirúrgico dos endometriomas utilizando cirurgia excisional ou ablativa. Três estudos clínicos randomizados compararam estas 2 técnicas cirúrgicas. Um resultado primário avaliado foi a fertilidade subseqüente, espontânea ou resultante de tratamentos de fertilidade. A conclusão do estudo foi que a taxa geral de gravidez espontânea favorece a excisão dos endometriomas, com um odds ratio de 5,21. O mesmo estudo analisou a resposta folicular ovariana durante hiperestimulação ovariana controlada após fenestração ovariana e coagulação ou cistectomia ovariana. Este estudo teve 3 grupos de comparação. O primeiro apresentava endometriomas unilaterais que foram tratados com fenestração e coagulação laparoscópicas; o segundo grupo apresentava endometriomas unilaterais que foram tratados com cistectomia laparoscópica; o terceiro grupo apresentava endometriomas bilaterais que tiveram um endometrioma removido por cistectomia e o outro por fenestração e coagulação. O número de folículos documentados após hiperestimulação ovariana controlada foi comparado entre o ovário normal e o ovário tratado nos grupos 1 e 2. Não houve diferença significativa entre esses grupos. Além disso, o terceiro grupo não mostrou diferença estatisticamente significativa no número de folículos que foi produzido. A conclusão do estudo foi que existe evidência insuficiente até o presente momento para declarar qual seria a melhor técnica cirúrgica para o tratamento de endometriomas antes da estimulação ovariana controlada.

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA PARA A DOR PÉLVICA ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

A dor pélvica continua sendo uma queixa constante no consultório dos ginecologistas. A endometriose parece ser uma das causas principais de dor pélvica crônica em mulheres em idade reprodutiva. Os sintomas dolorosos atribuídos à endometriose incluem dismenorréia, dispareunia e dor pélvica não menstrual.

Embora o escore da rAFS para a endometriose seja comumente utilizado para graduar a extensão da doença, parece não haver uma correlação acurada com a severidade dos sintomas dolorosos. Sabe-se que a profundidade da lesão se correlaciona mais diretamente com os sintomas dolorosos. Em um estudo observacional prospectivo, Porpora et al (1999) examinaram 69 mulheres submetidas à laparoscopia por dor pélvica crônica. Eles encontraram que a severidade da dor se correlacionou com a endometriose profunda nos ligamentos útero-sacros e a extensão das aderências pélvicas. Como a profundidade da endometriose não necessariamente afeta o escore da rAFS, o estadiamento e os sintomas dolorosos podem não estar bem correlacionados.

Chapron et al (2003) avaliaram 209 mulheres submetidas a cirurgia por endometriose infiltrativa profunda posterior com o intuito de tentar correlacionar a severidade do sintoma de dismenorréia e os indicadores de extensão da doença. Eles observaram que apenas a presença de infiltração retal ou vaginal pela endometriose infiltrativa posterior e a extensão das aderências anexiais se correlacionaram à severidade da dismenorréia.

A avaliação da eficácia dos tratamento na endometriose é difícil uma vez que a história natural da doença é ainda desconhecida, e algumas pacientes demonstram regressão natural das lesões. Além disso, a maioria das séries cirúrgicas são não-controladas ou retrospectivas.

A avaliação da dor é problemática pois tem uma natureza subjetiva, além de haver uma grande variação nas escalas que tentam graduá-la. A dor pélvica crônica pode ter uma série de diferentes origens orgânicas, incluindo ginecológica, urológica e músculo-esquelética. A dor também pode ser influenciada por outros fatores como a personalidade, desordens psiquiátricas (depressão, transtorno bipolar, etc.), fatores psico-sociais e abuso sexual.

O tratamento clínico tem um papel no manejo da dor associada à endometriose. No entanto, nenhuma droga até o momento demonstrou ser curativa. O tratamento medicamentoso leva a uma estabilização ou regressão das lesões, que geralmente recorrem após a parada da medicação. A maioria das drogas modernas, incluindo os análogos do GnRH e o danazol, têm eficácia similar.

Como a taxa de recorrência dos sintomas é alta após a parada do tratamento clínico, o manejo mais definitivo desta doença normalmente necessita de um tratamento cirúrgico. No passado, o tratamento cirúrgico da endometriose severa era a histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral. Atualmente há uma tendência mais conservadora por meio da ressecção apenas da doença, deixando o útero saudável intacto. Parece que o grau de melhora da dor se correlaciona com o quão completa foi a ressecção cirúrgica. No entanto, a histerectomia isolada sem a remoção das lesões profundas de endometriose parece promover pouca melhora clínica. Conseqüentemente, o objetivo primário do cirurgião é de remover todas as lesões visíveis e as aderências, restaurando a anatomia pélvica normal.

Para o controle da dor, a ressecção da endometriose por laparoscopia ou laparotomia tem demonstrado ser altamente efetiva. Similarmente, os dados avaliando a recorrência após a cirurgia conservadora por laparotomia ou laparoscopia parece similar, com aproximadamente 19% de recorrência após 5 anos. No entanto, a laparoscopia pode oferecer várias vantagens comparada à laparotomia, apesar da escassez de estudos comparativos de qualidade. Permite uma melhor visualização das estruturas, com magnificação da imagem, e tem a vantagem de menor dor pós-operatória e alta precoce. Comparada com a cirurgia aberta, oferece melhor acesso e visualização de áreas como o septo reto-vaginal. Diferentes métodos de remoção laparoscópica de endometriose infiltrativa têm sido descritas, incluindo vaporização a laser, ressecção a laser e ressecção eletro-cirúrgica. Embora a vaporização seja possível, as técnicas excisionais têm a vantagem de produzir espécime histológico e portanto, fornecer melhor avaliação das dimensões da lesão.

ENDOMETRIOSE (TODOS OS ESTÁGIOS) E SINTOMAS DOLOROSOS
A laparoscopia é o padrão ouro para o diagnóstico de endometriose. Há vários estudos que têm analisado o sucesso da intervenção laparoscópica para a dor decorrente da endometriose. Embora esses estudos classifiquem as mulheres baseados no estadiamento da endometriose, os resultados não são necessariamente estágio-específicos.

Existem vários estudos descrevendo a eficácia da cirurgia laparoscópica nos escores de dor em mulheres com endometriose mínima e leve. Wright et al (2005) randomizaram mulheres com endometriose estágios I e II para receber terapia excisional ou ablativa. Eles estudaram 24 mulheres com dor pélvica e, após a cirurgia, os sintomas foram significativamente reduzidos de um escore médio de 25,2 para 18,1 no grupo ablação, e de 24,7 para 16,9 no grupo excisão. Em contraste, comparando os sinais de doença no exame físico, o grupo excisão mostrou redução estatisticamente significativa da dor (de 9 para 5,7), enquanto que o grupo ablação não mostrou redução significativa (de 9,7 para 8,1).

Sutton et al (1994) conduziram um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego e controlado incluindo 63 mulheres com endometriose (estágios I, II e III) e dor (dismenorréia, dor pélvica ou dispareunia). Essas mulheres foram randomizadas para serem submetidas a laparoscopia diagnóstica ou tratamento cirúrgico. No seguimento de 6 meses, 22,6% das pacientes do grupo controle relataram melhora dos sintomas dolorosos, enquanto que 62,5% das pacientes tratadas relataram melhora. Os autores notaram que quando as mulheres com endometriose estágio I foram excluídas da análise, os resultados foram ainda mais favoráveis: 73,7% das pacientes apresentaram alívio da dor. No seguimento de 1 ano, as pacientes sintomáticas receberam tratamento cirúrgico independentemente do procedimento inicial. Das 20 pacientes que foram submetidas ao tratamento e apresentaram alívio da dor no seguimento de 6 meses, 10% relataram recorrência da dor. Das 31 pacientes do grupo controle, 24 continuaram relatando dor. Dessas 24 mulheres, 7 (29%) apresentavam progressão da doença, 7 (29%) regressão da doença e 10 (42%) nenhuma alteração da doença.

Abbott et al (2004) randomizaram prospectivamente 39 mulheres com endometriose comprovada histologicamente para serem submetidas a laparoscopia diagnóstica ou excisão cirúrgica, seguida de nova laparoscopia em 6 meses. Mulheres com endometriose em todos os estágios foram incluídas no estudo. Melhora sintomática foi observada em 80% (16 de 20) das mulheres do grupo tratamento, comparado com apenas 32% (6 de 19) do grupo controle. Na laparoscopia em 6 meses, 45% das mulheres no grupo controle apresentaram progressão da doença, 33% permaneceram inalteradas e 22% melhoraram.

Donnez et al (1997) relataram boas taxas de sucesso no controle da dor em uma série de 500 pacientes submetidas a ressecção de nódulos reto-vaginais. O procedimento foi realizado por laparoscopia em 497 pacientes. Resultados satisfatórios foram obtidos em 242 mulheres com seguimento de 2 anos ou mais. Dor pélvica recorrente severa foi notada em 3,7% das pacientes, e apenas 1,2% apresentou dispareunia recorrente.

Chapron e Dubuisson (1996), em um estudo retrospectivo de 21 pacientes com lesões profundas de endometriose localizadas nos ligamentos útero-sacros e tratadas cirurgicamente, também relataram resultados favoráveis. O seguimento de pelo menos um ano revelou 84,2% de melhora na dismenorréia. Dezesseis de 17 pacientes com dispareunia profunda (94,1%) melhoraram, e 7 de 9 mulheres (77,7%) com dor crônica pélvica apresentaram melhora.

ENDOMETRIOMAS E SINTOMAS DOLOROSOS
O endometrioma também é uma causa comum de dor pélvica. Há várias técnicas cirúrgicas para o tratamento de endometriomas. A maioria dos casos é tratada por laparoscopia. A simples drenagem de um endometrioma com ou sem tratamento médico supressivo pós-operatório resulta em taxas inaceitáveis de recorrência e não é recomendada.

Fayez e Vogel (1991) randomizaram prospectivamente 104 mulheres para excisão do endometrioma, remoção da cápsula, ablação da cápsula por laser ou drenagem laparoscópica isoladamente. Todas as mulheres foram tratadas com 8 semanas de danazol após o primeiro tratamento cirúrgico laparoscópico e foram submetidas a uma segunda laparoscopia para avaliar a formação de aderências 2 meses após o fim do tratamento com danazol. Foi observado que todas as mulheres, independentemente do tipo de intervenção, apresentaram resolução completa da dor.

No estudo de Alborzi et al (2004), 100 mulheres com endometriomas foram randomizadas em 2 grupos para serem submetidas a cistectomia ou fenestração e coagulação laparoscópicas. O grupo submetido a cistectomia apresentou menor taxa de recorrência dos sintomas (dor e dismenorréia) e de reoperação. Em 2 anos, 15,8% das mulheres do grupo cistectomia manifestaram recorrência dos sintomas, comparado com 56,7% no grupo fenestração e coagulação. A taxa de reoperação foi de 5,8% no grupo cistectomia e de 22,9% no grupo fenestração e coagulação.

Beretta et al (1998) também analisaram os sintomas de dor comparando excisão laparoscópica e drenagem e ablação laparoscópicas. Foi encontrado que as pacientes submetidas a cistectomia apresentaram menor taxa de recorrência de dor, incluindo dismenorréia (15,8% vs. 52,9%), dispareunia profunda (20% vs. 75%) e dor pélvica não menstrual (10% vs. 52,9%). O intervalo médio entre a cirurgia e a recorrência de dor pélvica severa a moderada foi maior no grupo cistectomia (19 vs. 9,5 meses).

NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL E ABLAÇÃO DO NERVO ÚTERO-SACRO LAPAROSCÓPICAS
A neurectomia pré-sacral laparoscópica e a ablação do nervo útero-sacro laparoscópica (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) são usados como procedimentos adjuvantes à cirurgia conservadora para o tratamento da dor pélvica associada com a endometriose. Zullo et al (2003) randomizaram 141 mulheres com dismenorréia severa decorrente de endometriose para receber cirurgia laparoscópica conservadora com ou sem neurectomia pré-sacral. A freqüência e a severidade da dismenorréia, da dispareunia e da dor pélvica crônica, assim como a qualidade de vida, foram avaliadas antes da cirurgia e em 6, 12 e 24 meses de pós-operatório. A taxa de cura foi significativamente superior no grupo submetido à neurectomia pré-sacral (83,3%) comparado ao grupo controle (53,3%). A freqüência e a severidade dos sintomas dolorosos foram significativamente menores em ambos os grupos após o procedimento cirúrgico quando comparadas com os valores de base, e apenas a severidade foi significativamente menor no grupo neurectomia pré-sacral. Uma melhora significativa na qualidade de vida foi observada após a cirurgia em ambos os grupos.

Outro estudo (TJADEN et al, 1990) também randomizou mulheres com endometriose estágio III e IV e dismenorréia moderada a severa para tratamento cirúrgico com e sem neurectomia pré-sacral. Os autores endontraram que todas as mulheres que foram submetidas à ressecção da endometriose sem neurectomia pré-sacral (n=9) não melhoraram da dor na linha média. No entanto, 15 de 17 mulheres submetidas à neurectomia pré-sacral apresentaram alívio. Candiani et al (1992) randomizaram 71 mulheres com endometriose estágio III e IV e dismenorréia na linha média para receber cirurgia conservadora com ou sem neurectomia pré-sacral. Os autores concluíram que embora a neurectomia pré-sacral tenha reduzido substancialmente o componente doloroso na linha média durante a menstruação, não houve diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos na freqüência e severidade da dismenorréia, dor pélvica e dispareunia no seguimento a longo prazo. É importante lembrar que apesar desses resultados encorajadores, a neurectomia pré-sacral está associada a possíveis complicações pós-operatórias como disfunção urinária e intestinal.

O consenso geral sobre o papel da LUNA no tratamento da dor pélvica é que este procedimento não fornece nenhum benefício no tratamento da dor associada à endometriose.

CONCLUSÕES

O tratamento da endometriose deve ser individualizado, considerando as evidências existentes em relação à eficácia dos diferentes regimes terapêuticos e as variáveis determinantes do sucesso terapêutico. Ainda existe grande controversa com relação ao melhor tratamento para as mulheres com infertilidade relacionada à endometriose. O tratamento cirúrgico parece ser a terapia definitiva para as mulheres com sintomas dolorosos exacerbados. O objetivo final de todos os tratamentos é a promoção de uma melhora na qualidade de vida das mulheres.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABBOTT, J.; et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004;82(4):878-84.

ADAMSON, G. D.; et al. Laparoscopic endometriosis treatment: is it better? Fertil Steril 1993;59(1):35-44.

ADAMSON, G. D.; PASTA, D. J. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol 1994;171(6):1488-504; discussion 1504-5.

ALBORZI, S.; et al. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004;82(6):1633-7.

AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43(3):351-2.

BEDAIWY, M. A.; et al. Association between time from endometriosis surgery and outcome of in vitro fertilization cycles. J Reprod Med 2008;53(3):161-5.

BENBARA, A.; et al. Surgical and functional results of rectosigmoidal resection for severe endometriosis. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(12):1191-201.

BERETTA, P.; et al. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70(6):1176-80.

BÉRUBÉ, S.; et al. Fecundity of infertile women with minimal or mild endometriosis and women with unexplained infertility. The Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Fertil Steril 1998;69(6):1034-41.

BUSACCA, M.; et al. Follow-up of laparoscopic treatment of stage III-IV endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(1):55-8.

CANDIANI, G. B.; et al. Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a controlled study. Am J Obstet Gynecol 1992;167(1):100-3.

CARMONA, F.; et al. Does the learning curve of conservative laparoscopic surgery in women with rectovaginal endometriosis impair the recurrence rate? Fertil Steril 2009;92(3):868-75.

CARTER, J. E. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;2(1):43-7.

CATENACCI, M.; SASTRY, S.; FALCONE, T. Laparoscopic surgery for endometriosis. Clin Obstet Gynecol 2009;52(3):351-61.

CHAPRON, C.; DUBUISSON, J. B. Laparoscopic treatment of deep endometriosis located on the uterosacral ligaments. Hum Reprod 1996;11(4):868-73.

CHAPRON C.; et al. Results and role of rectal endoscopic ultrasonography for patients with deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 1998;13(8):2266-70.

CHAPRON C.; et al. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod 2003;18(4):760-6.

CORNILLIE, F. J.; et al. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril 1990;53(6):978-83.

CROSIGNANI, P. G.; et al. Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil Steril 1996;66(5):706-11.

DARAÏ, E.; et al. Fertility after laparoscopic colorectal resection for endometriosis: preliminary results. Fertil Steril 2005;84(4):945-50.

DARAI, E.; et al. Laparoscopic segmental colorectal resection for endometriosis: Limits and complications. Surg Endosc 2007;21(9):1572-7

DARAÏ, E.; et al. Colorectal endometriosis and fertility. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(12):1214-7.

DONNEZ, J.; et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(9):1014-8.

ESKENAZI, B.; WARNER, M. L. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24(2):235-58.

FAYEZ, J. A.; VOGEL, M. F. Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynecol 1991;78(4):660-5.

FERRERO, S.; et al. Fertility after bowel resection for endometriosis. Fertil Steril 2009;92(1):41-6.

GAMBONE, J. C.; et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril 2002;78(5):961-72.

GOMIBUCHI, H.; et al. Is personality involved in the expression of dysmenorrhea in patients with endometriosis? Am J Obstet Gynecol 1993;169(3):723-5.

HART, R. J.; et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16(2):CD004992.

JONES, K. D.; SUTTON, C. J. Pregnancy rates following ablative laparoscopic surgery for endometriomas. Hum Reprod 2002;17(3):782-5.

KONINCKX, P. R.; et al. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55(4):759-65.

KONINCKX, P. R.; MARTIN, D. C. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa?. Fertil Steril 1992;58(5):924-8.

KWOK, A.; LAM A.; FORD, R. Deeply infiltrating endometriosis: implications, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2001;56(3):168-77.

LAUFER, M. R.; et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10(4):199-202.

MAHMOOD, T. A.; TEMPLETON, A. The impact of treatment on the natural history of endometriosis. Hum Reprod 1990;5(8):965-70.

MAHMOOD, T. A.; TEMPLETON, A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991;6(4):544-9.

MARCOUX, S.; MAHEUX, R.; BÉRUBÉ, S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997;337(4):217-22.

MARTIN, D. C.; VANDER ZWAGG, R. Excisional techniques for endometriosis with the CO2 laser laparoscope. J Reprod Med 1987;32(10):753-8.

MOUNSEY, A. L.; WILGUS, A.; SLAWSON, D. C. Diagnosis and management of endometriosis. Am Fam Physician 2006;74(4):594-600.

NEZHAT, C.; NEZHAT, F.; PENNINGTON, E. Laparoscopic treatment of infiltrative rectosigmoid colon and rectovaginal septum endometriosis by the technique of videolaparoscopy and the CO2 laser. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(8):664-7.

PAGIDAS, K.; et al. Comparison of reoperation for moderate (stage III) and severe (stage IV) endometriosis-related infertility with in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1996;65(4):791-5.

PANDIS, G. K.; et al. Short-term outcome of fertility-sparing laparoscopic excision of deeply infiltrating pelvic endometriosis performed in a tertiary referral center. Fertil Steril. 2008; in press.

PARAZZINI, F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod 1999;14(5):1332-4.

PORPORA M. G.; et al. Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(4):429-34.

REDWINE, D. B. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril 1991;56(4):628-34.

REICH, H.; MCGLYNN, F.; SALVAT, J. Laparoscopic treatment of cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991;36(7):516-22.

REITER, R. C. Evidence-based management of chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1998 Jun;41:422-35.

STEPNIEWSKA, A.; et al. Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile women. Hum Reprod 2009;24(7):1619-25.

STRATHY, J. H.; et al. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril 1982;38(6):667-72.

SUTTON, C. J.; et al. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994;62(4):696-700.

SUTTON, C. J.; et al. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997;68(6):1070-4.

THOMAS, E. J.; COOKE, I. D. Impact of gestrinone on the course of asymptomatic endometriosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6567):272-4.

TJADEN, B.; et al. The efficacy of presacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea. Obstet Gynecol 1990;76(1):89-91.

TULANDI, T.; AL-TOOK, S. Reproductive outcome after treatment of mild endometriosis with laparoscopic excision and electrocoagulation. Fertil Steril 1998;69(2):229-31.

VERCELLINI, P.; et al. Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2006;195(5):1303-10.

VERCELLINI, P.; et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod 2009;24(2):254-69.

VERKAUF, B. S. Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and infertile women. J Fla Med Assoc 1987;74(9):671-5.

WHEELER, J. M.; MALINAK, L. R. Recurrent endometriosis. Contrib Gynecol Obstet. 1987;16:13-21.

WRIGHT, J.; et al. A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertil Steril 2005;83(6):1830-6.

ZULLO, F.; et al. Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1):5-10.
Fonte http://drwilliamkondo.site.med.br/index.asp?PageName=Endometriose-20-2D-20Tratamento-20cir-FArgico
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quinta-feira, 19 de maio de 2011

Fantasias sexuais e Internet



Psicólogo e Sexólogo Paulo Bonanca
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"Em todo o mundo, a procura por sites eróticos cresce a cada dia. É a democratização do sexo, que garante o anonimato dos navegadores e serve para dar mais emoção à vida sexual de pessoas de todas as idades. Entretanto, o limiar entre um comportamento saudável e uma atitude de vício pode ser estreito. Os especialistas recomendam terapias para aqueles que já se tornaram dependentes".
Introdução
Basta apenas um clique para que homens e mulheres, de todas as idades e classes sociais, possam realizar suas fantasias mais inconfessáveis. Estimulantes não faltam. Shows eróticos ao vivo, fotografias que há alguns anos só poderiam ser olhadas em revistas especializadas, diálogos recheados de apelo sensual.
A Internet ajudou a democratizar o sexo. Pressionando algumas teclas, entra-se num mundo sem censura, do desejo expresso em imagem, som e movimento, dentro da intimidade dos lares. É a forma que diz não à repressão do desejo e que alia erotismo com uma pitada de realidade.
Por tudo isso, o número de adeptos dessa nova ''fórmula mágica'' de explorar o desejo cresce a cada dia. Com situações e cenas eróticas capazes de estimular o mais convicto dos celibatários, os sites viraram uma espécie de subterfúgio moderno, para dar vazão às fantasias sexuais. Na opinião dos especialistas, entretanto, o problema surge quando o que deveria ser apenas um trampolim para uma vida sexual saudável e ''apimentada'' se transforma em vício, desvendando psicopatologias sexuais, ou panafilias, como também são chamadas.
Pesquisas Apontam Preferência por Site de Sexo
Em todo o mundo, os endereços mais visitados são os de sexo. Segundo pesquisa realizada recentemente pela Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana, 20 a 25% das pessoas que interagem com a internet freqüentam páginas eróticas. Nos Estados Unidos o número é maior. São nove milhões de freqüentadores, dos quais quatro milhões podem ser considerados viciados. Dos nove milhões, 8,5% freqüentam os sites por mais de 11 horas semanais.
Outra pesquisa demonstrou que 70% das pessoas que dialogavam em chats se encontravam na vida real. Destes, 80% tiveram envolvimento sexual também fora da Internet.
Possibilidade de Anonimato Estimula Procura
Neste contexto, a Internet transformou-se numa oportunidade para as pessoas liberarem o que está sendo reprimido. Antigamente, dar vazão a esse tipo de fantasia significava se expor. Hoje, ao contrário, conta-se com a vantagem do anonimato e até de maior segurança, tanto para quem procura quanto para quem presta os serviços sexuais via Net. O que a Internet fez foi dar margem para as pessoas expressarem a sua sexualidade, oferecendo estímulo para que a fantasia se desenvolva.
Perfil dos Adeptos do Sexo Virtual
De frente para o computador, o grau de ousadia depende do ''voyeur'' eletrônico que se comunica pelo teclado. A conversa pode oscilar da delicadeza romântica, que agrada mais às mulheres e às vezes aos casais, até a afetuosidade carente dos solitários. Também dando espaço, é claro, para a vulgaridade ou escatologia.
Mulheres lançam mão do recurso para apimentar sua vida sexual. Ou matar o tempo com um belo colírio que está ali na tela para realizar seus desejos mais secretos.
Distúrbios Provocam Vício
Os malefícios do sexo virtual e do excesso de erotização pela Internet estão justamente na parcela que se torna viciada. O vício pode vir de um distúrbio prévio e a pessoa que acessa os sites não consegue viver sua vida real preferindo, exclusivamente, a Internet. É como se ela passasse a ser a única fonte possível de prazer do indivíduo. Essa situação pode levá-lo, inclusive, a abandonar qualquer possibilidade de relacionamento ou contato físico real.
Tratamento
Para os terapeutas sexuais, as fantasias são importantes para manter a sexualidade em alta e a erotização cotidiana pela Net é um estímulo que pode ser positivo, importante para a vida. O que acontece é que a Internet funciona como válvula de escape. É o lugar mais permitido e de fácil acesso. As pessoas se dão mais permissão. É saudável desde que os navegantes que procuram esse estímulo se relacionem com outras pessoas, orientam os terapeutas.
Para quem só se utiliza do sexo virtual como forma de ter desejo e prazer, os terapeutas recomendam tratamento. No namoro virtual você é tudo o que quer ser e pode idealizar o outro da sua maneira. Os viciados são pessoas com dificuldade de relacionamento, têm timidez excessiva, dificuldade de se expor. Neste caso, devem procurar ajuda. Um psicoterapeuta pode indicar uma terapia em grupo, de casal ou individual para resolver o problema.

Fonte: http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=3994&ReturnCatID=1784
Copyright © 2006 Bibliomed, Inc. Revisado 23 de Outubro de 2006

segunda-feira, 14 de fevereiro de 2011

A Diferença entre Psiquiatra, Psicólogo e Psicanalista

Paulo Bonança; Psicólogo e sexólogo
www.paulobonanca.com

O termo “psi”, bastante utilizado pelas pessoas, muitas vezes pode ser permeado de confusão quanto aos significados, principalmente quando se refere aos profissionais indicados por este termo: psiquiatra, psicólogo ou psicanalista.

O psiquiatra é um profissional da medicina que após ter concluído sua formação, opta pela especialização em psiquiatria, esta é composta de 2 ou 3 anos e abrange estudos em neurologia, psicofarmacologia e treinamento específico para diferentes modalidades de atendimento, tendo por objetivo tratar as doenças mentais. Ele é apto a prescrever medicamentos, habilidade não designada ao psicólogo. Em alguns casos, a psicoterapia e o tratamento psiquiátrico devem ser aliados.

O psicólogo tem formação superior em psicologia, ciência que estuda os processos mentais (sentimentos, pensamentos, razão) e o comportamento humano. O curso tem duração de 4 anos para o bacharelado e licenciatura e 5 anos para obtenção do título de psicólogo. No decorrer do curso a teoria é complementada por estágios supervisionados que habilita o psicólogo a realizar psicodiagnóstico, psicoterapia, orientação, entre outras. Pode atuar no campo da psicologia clínica, escolar, social, do trabalho, entre outras.

O profissional pode optar por um curso de formação em uma abordagem teórica, como a gestalt-terapia, a psicanálise, a terapia cognitivo-comportamental.

O psicanalista é o profissional que possui uma formação em psicanálise, método terapêutico criado pelo médico austríaco Sigmund Freud, que consiste na interpretação dos conteúdos inconscientes de palavras, ações e produções imaginárias de uma pessoa, baseado nas associações livres e na transferência. Segundo a instituição formadora, o psicanalista pode ter formação em diferentes áreas de ensino superior.

Fonte:http://www.brasilescola.com/curiosidades/psiquiatra-psicologo-psicanalista.htm
Por Patrícia Lopes
Equipe Brasil Escola

Vaginismo e tratamento



O que é vaginismo?

É a impossibilidade de penetração vaginal, devido à contração involuntária dos músculos perivaginais, ao se tentar qualquer tipo de penetração.

De acordo com o DSM-IV-TR, a característica essencial do vaginismo é a contração involuntária, recorrente ou persistente do períneo adjacente ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou espéculo.

Nas pacientes vagínicas, normalmente o desejo, excitação e a capacidade orgásmica, não estão prejudicados. Ou seja, sua capacidade de sentir o desejo sexual, se excitarem ou mesmo atingir o orgasmo pela masturbação, normalmente estão normais.

O vaginismo tem diferentes graus de intensidades, nos mais leves, é possível que ocorra a penetração parcial. Elas também apresentam a capacidade de resposta sexual inalterada, têm boa lubrificação vaginal e normalmente conseguem se entregar a uma relação sexual, sem penetração vaginal, e desfrutar esses momentos.

Rodrigues Jr. e Protti (1996) caracterizam o vaginismo como uma dificuldade que algumas mulheres possuem para viver de forma plena a sua sexualidade, sendo este resultante de específicas interações biopsicosocial e que se expressa por espasmos dos músculos que estão ao redor do intróito vaginal impedindo de maneira parcial ou total o coito.

O Vaginismo se caracteriza por contrações involuntárias da musculatura do terço externo da vagina não permitindo a entrada do pênis e o intercurso (Kaplan e Sadock, 1993).

Masters e Johnson (1985) definem o vaginismo como uma “síndrome psicofisiológica que afeta a liberdade de resposta sexual feminina impedindo severamente ou totalmente a prática do coito”.

Qual a origem?

Normalmente se percebe essa dificuldade nas primeiras tentativas de penetração de um parceiro ou durante o primeiro exame ginecológico. Porém, é comum a mulher desenvolver o vaginismo repentinamente, ou seja, teve atividades sexuais normais, e por alguma questão passa a ter o vaginismo.

Existem diversas fatores que podem desencadear essa disfunção. Entre elas, trauma sexual (muitas mulheres violentadas passaram a desenvolver esse quadro), crenças infundadas, conceitos morais e religiosos aceitos sem a menor contestação, traumas psíquicos na infância, erros severos da educação familiar.

Tratamento

O tratamento é psicoterápico. Porém, antes é necessário descartar qualquer possibilidade de ser algum problema orgânico, e isso é papel do ginecologista.

Durante o tratamento o psicoterapeuta especializado em sexualidade, fará um apanhado da história de vida dessa paciente, detectar os possíveis focos que desencadearam essa disfunção e propor diversos exercícios que serão feitos pela paciente em casa, nunca no consultório.

Assim, o tratamento abrangerá os aspectos psicológicos com base no histórico de vida da paciente, o social, as crenças e o treino com atividades (relaxamento, reconhecimento do corpo, dessensibilização sistemática, exercícios Kegel e outros) que serão sugeridas pelo profissional quando forem necessárias.

Bibliografia

Jr.,O. M. R.; Protti,F.A.M.; Silva, V.G. (1996): Vaginismo e Dispareunia: prevalências parciais brasileiras. In: VIII Congreso Latinoamericano de Sexologia Y Educacion Sexual (VIII Clases), Montevidéo.

DSM-IV-TR - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. trad. Cláudia Dornelles; - 4.ed. ver. – Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 530.

Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. (1993): Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 6a.edição.

Masters, W.H.; Johnson, V.E. (1985): A Inadequação Sexual Humana. São Paulo: Livraria Roca,1a.edição.


Fonte: www.claudecy.psc.br
Dr. Claudecy de Souza
Psicólogo - CRP 06/69861

sábado, 15 de janeiro de 2011

Ejaculação precoce

Paulo Bonanca, psicólogo e sexólogo
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A ejaculação precoce é um dos problemas sexuais mais freqüentes nos homens. De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia, o descontrole na ejaculação afeta de 22% a 38% do universo masculino, em alguma fase da vida, sendo a maioria formada por homens casados ou com parceira fixa e que procuram o médico cerca de quatro anos após os primeiros sintomas.

Embora sejam mais comuns na juventude, distúrbios ejaculatórios podem ocorrer em qualquer fase da vida

Para entender a ejaculação precoce é preciso saber o que compõe o clímax sexual masculino: emissão espermática - momento no qual o homem tem a sensação de ejaculação iminente; a ejaculação - expulsão do sêmen por meio de contrações fortes; e o orgasmo - sensação prazerosa, vinda de um evento psíquico influenciado por emoções.

Segundo o urologista Sérgio Levy, esta disfunção sexual está relacionada a alterações psicológicas e, nesses casos, o problema deve ser solucionado preferencialmente pelo casal e com a ajuda de médicos e psicólogos.

No tratamento médico, o urologista pode atuar coadjuvantemente prescrevendo medicamentos, especialmente, antidepressivos, que atuam inibindo e retardando a emissão espermática.

"Cerca de um terço dos indivíduos obtém expressiva melhora e manifesta o desejo de continuar o tratamento", explica. Já a terapia visa identificar as causas. O objetivo específico é fazer com que o homem aprenda a reconhecer os sinais da emissão e se capacite ao autocontrole. Deve trabalhar ainda a ansiedade e a baixa auto-estima.

O médico destaca ainda que é importante que todos saibam que os distúrbios ejaculatórios podem ocorrer em qualquer fase da vida do homem. Embora sejam mais comuns na juventude, homens maduros podem apresentar o quadro como reação a problemas comuns da vida moderna como estresse, problemas de relacionamento com a parceira e depressão.


Fonte: Dr. Sérgio Levy
http://www.sitemedico.com.br/sm/materias/index.php?mat=907

sexta-feira, 14 de janeiro de 2011

A impotência sexual

Paulo Bonanca, psicólogo e sexólogo
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A impotência quase sempre tem cura e para curá-la o homem tem à sua disposição vários recursos que vão desde a psicoterapia até injeções e próteses sofisticadas.

A impotência dá medo, mas a recíproca também é verdadeira: medo causa impotência.

Este medo tem enorme base cultural, a impotência sempre foi um assunto cercado de tabus. Mas, o que realmente significa a impotência? é uma disfunção erétil que incapacita o homem a obter ou manter ereções suficientemente rígidas para a penetração vaginal impedindo a satisfação sexual.

Alguns urologistasacreditam que, de um modo geral, as causas da impotência são 70% dos casos por problemas psicológicos (atinge 95% dos casos com 20 anos;70% aos 48 anos; 30% entre os 60 e 70 anos) e 30% por problemas orgânicos.

A impotência sexual é definida também como disfunção erétil. A impotência é um problema muito comum que atinge muitos homens ao menos uma vez, durante a vida.

Segundo um estudo realizado em USA, a incidência da impotência varia com a idade e se incrementa em proporção aos homens afetados: de 7 a 8%, de 20 a 39 anos; de 55-60%, em homens acima dos 70 anos de idade.

O mais vasto incremento é verificado em homens de idade entre 60-69 anos. É estimado que, somente em USA, ao menos 10 milhões de homens sofrem de impotência crônica e que ao menos outros 20 milhões de homens sofrem de forma menos severa de disfunção erétil associados a idade, a problemas crônicos de saúde ou problemas psicológicos.


A impotência pode se traduzir em disfunção sexual ocasional ou na ausência total de ereção, devido a algumas complexas causas de origem psicológica e fisiológica.

Muitas vezes as causas psicológicas são a origem de uma impotência: medo, ira, frustrações e ânsia pelo desempenho, são as razões mais frequentes.

O fator psicológico é sempre importante, porque a disfunção erétil pode afetar gravemente a auto-estima, provocar ansiedade e depressão e piorar o problema a causa da combinação dos fatores físicos com aqueles orgânicos.


Esses problemas podem resguardar indiretamente o partner, particularmente quando existe problemas interpessoais ou desentendimento entre o casal.

Paulo Bonanca; psicólogo e sexólogo
www.paulobonanca.com

Fontes:
http://www.virilplant.com/impotencia.htm

http://www.saudevidaonline.com.br/impot.htm