Endometriose

Endometriose - Tratamento cirúrgico
INTRODUÇÃO

A endometriose é definida histologicamente como a presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina. Estes depósitos ectópicos de endométrio são mais comumente encontrados em ovários, peritônio, ligamentos útero-sacros e fundo-de-saco de Douglas, mas implantes extra-pélvicos também podem estar presentes.

A prevalência nas mulheres em idade reprodutiva é estimada em 10%. Em mulheres com dor pélvica crônica essa prevalência pode chegar a até 82% e naquelas submetidas a investigação por infertilidade a até 20 a 50%.

Muitas mulheres com endometriose procuram tratamento em virtude de dor pélvica, infertilidade, ou ambas. Trata-se de uma condição em que mesmo doenças mínimas podem estar associadas com dor severa e doenças extensas podem ser clinicamente silenciosas.

A laparoscopia se tornou tanto a ferramenta diagnóstica quanto a terapêutica para o manejo desta doença. A aparência macroscópica durante a laparoscopia é variada, podendo se apresentar como lesões enegrecidas ou avermelhadas, vesiculares, fibróticas ou nodulares.


ENDOMETRIOSE PROFUNDA INFILTRATIVA

As formas infiltrativas penetram abaixo da superfície peritonial e, em algumas ocasiões, podem não ser visíveis. Os implantes que penetram mais do que 5mm são definidos como profundamente invasivos. Essas lesões são geralmente bastante ativas e fortemente correlacionadas com dor pélvica e dispareunia profunda. Além disso, devido à sua localização subperitonial, o diagnóstico pode não ser realizado mesmo durante laparoscopias.

A endometriose profunda infiltrativa está localizada em vários locais na pele; 55% das lesões estão no fundo de saco de Douglas, 35% nos ligamentos útero-sacros, e 11% na reflexão peritonial anterior. Junto com os endometriomas, a doença profunda é considerada a forma mais severa de endometriose.

CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE

É importante conhecer e entender o sistema de estadiamento da endometriose definido pela American Society for Reproductive Medicine (1985), chamado de Revised American Fertility Society (rAFS) classification, pois os resultados do tratamento cirúrgico são discutidos em termos dos diferentes estágios da doença. Os conceitos básicos envolvem a determinação da extensão da doença peritonial, o envolvimento dos ovários e a extensão das aderências.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ENDOMETRIOSE

O tratamento cirúrgico da endometriose inicia pela liberação das aderências pélvicas. Os implantes superficiais de endometriose podem ser excisados ou coagulados. Os endometriomas são identificados e o cisto pode ser aspirado e sua superfície interna, coagulada, ou o cisto pode ser removido (cistectomia).

O exame vaginal e retal intra-operatório guiado pela laparoscopia permite a identificação das lesões profundas. Geralmente os nódulos podem ser diferenciados dos tecidos sadios adjacentes; isto é um pouco mais difícil quando a lesão engloba a cérvice uterina. Em algumas ocasiões a doença pode ser extensa e englobar o ureter e a artéria uterina, ou invadir o reto e o septo reto-vaginal.


O tratamento cirúrgico da doença severa freqüentemente necessita de uma equipe multidisciplinar, uma vez que o procedimento pode ser complexo, necessitando a integração com coloprocologistas e urologistas. Procedimentos complexos como ureterolise, ressecção ureteral, abertura vaginal, shaving retal e/ou ressecção intestinal podem ser necessários. Portanto, o tratamento dessas pacientes deve ser idealmente realizado em centros terciários de referência para a cirurgia de endometriose profunda. Carmona et al (2009) relataram o efeito da curva de aprendizado no tratamento conservador laparoscópico de pacientes com endometriose reto-vaginal, com uma redução significativa da taxa de recorrência após uma experiência individual de 30 cirurgias. Além disso, o aumento da experiência do cirurgião foi relatado como um fator que diminuiu a taxa de laparo-conversão, o tempo cirúrgico, a perda de sangue intra-operatória e a remoção incompleta das lesões.

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA PARA A INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

A escolha entre a laparoscopia e a laparotomia como via de acesso cirúrgica ainda é controversa. Não há estudos randomizados e prospectivos comparando as duas modalidades; portanto, as referências utilizadas são estudos retrospectivos não-controlados. Com relação à fertilidade, não há evidência clara favorecendo nenhuma das duas abordagens. A meta-análise de Adamson e Pasta (1994) mostrou pouca diferença nas taxas de gravidez quando a doença severa foi manejada por laparoscopia ou por laparotomia. Adamson et al (1993) observaram que em pacientes com endometriose como o único fator de infertilidade, a análise das taxas de gravidez não indicou diferenças entre as duas modalidades. Crosignani et al (1996), em um estudo prospectivo não randomizado de 216 pacientes com endometriose severa, encontraram que tanto a laparotomia quanto a laparoscopia foram comparáveis considerando a fertilidade em um seguimento médio de 24 meses.

DOENÇA MÍNIMA E LEVE

Há alguma controversa com relação aos efeitos da endometriose mínima e leve na infertilidade. Embora muitos acreditem que as endometrioses estágios I e II possam afetar negativamente a fertilidade, outros acreditam que o impacto seja mínimo. O Canadian Collaborative Group on Endometriosis examinou os efeitos da endometriose estágios I e II na fertilidade nos anos 90. Eles conduziram um amplo estudo prospectivo multicêntrico com 2 objetivos. O primeiro foi o de comparar a fecundidade de pacientes com infertilidade inexplicada e com endometriose estágios I e II não tratadas. Eles encontraram que a taxa de fecundidade foi de 2,52 por 100 pessoas-mês em mulheres com endometriose e de 3,48 por 100 pessoas-mês em mulheres com infertilidade inexplicada. Embora tenha ocorrido uma tendência à redução da fecundidade em mulheres com endometriose mínima e leve, esta diferença não foi estatisticamente significativa. O segundo objetivo foi de examinar os efeitos do tratamento das pacientes com estágios I e II de endometriose sobre as taxas de fecundidade. As mulheres com diagnóstico cirúrgico de endometriose estágios I e II foram randomizadas em dois grupos: excisão ou ablação das lesões ou apenas diagnóstico da lesão sem tratamento. As taxas de fecundidade foram de 4,7 por 100 pessoas-mês no grupo tratado e de 2,4 por 100 pessoas-mês no grupo não tratado. Este estudo mostrou uma melhora significativa das taxas de fertilidade após a remoção cirúrgica das lesões mínimas e leves de endometriose.

Um estudo randomizado controlado similar foi realizado na Itália, comparando o simples diagnóstico e o tratamento de pacientes com endometriose estágios I e II. Este estudo observou 96 mulheres por 1 ano e não observou uma diferença significativa na taxa de nascimentos entre os 2 grupos. O grupo submetido a ressecção/ablação apresentou uma taxa de nascimento em 1 ano de 20% (10 de 51 mulheres) e o grupo não tratado, de 22% (10 de 45 mulheres).

A remoção laparoscópica das lesões pode ser realizada utilizando técnicas ablativas ou excisionais. Ambas as técnicas parecem fornecer resultados semelhantes.

Há recente evidência que sugere que a cirurgia para endometriose antes de fertilização in vitro não melhora os resultados. Um estudo retrospectivo de Bedaiwy et al (2008) analisando 105 mulheres tratadas cirurgicamente para endometriose não observou relação entre o intervalo de tempo entre a cirurgia e a fertilização in vitro e a probabilidade de uma gravidez com a fertilização.

DOENÇA MODERADA E SEVERA
A endometriose estágios III e IV pode ter efeitos significativos na fertilidade devido à distorção anatômica e às aderências resultantes da doença. A excisão laparoscópica da doença pode ser usada para tratar mulheres inférteis. Vários estudos têm examinado o efeito da remoção cirúrgica da doença sobre as taxas de fertilidade. Busacca et al (1999) avaliaram prospectivamente mulheres com doença moderada a severa e encontraram taxas de fertilidade aumentadas mais notadamente em mulheres com doença estágio III. Embora essas mulheres tenham demonstrado melhora nas taxas de fertilidade, a taxa de fecundidade mensal ainda permaneceu baixa (2,4%).

Os efeitos da remoção cirúrgica parecem ser mais significativos nos meses imediatamente após o procedimento. Se um período de tempo prolongado passou e a paciente não obteve gravidez, deve-se considerar uma reoperação ou tentar fertilização in vitro. Se o tratamento é apenas para fertilidade e não há sintomas de dor, então a realização de uma nova cirurgia não parece ser a terapia mais efetiva. Taxas superiores de gravidez têm sido documentadas em pacientes com doença moderada a severa que optam por fertilização in vitro comparadas àquelas que são reoperadas. No entanto, se a paciente tem tanto infertilidade quanto dor pélvica, a reoperação pode ajudar no tratamento de ambas as condições.

Uma parcela das mulheres com endometriose severa apresenta envolvimento intestinal pela doença. Os efeitos da remoção de endometriose intestinal sobre a fertilidade das mulheres é uma área de interesse atualmente. Vercellini et al (2006) demonstraram que a excisão de lesões reto-vaginais não melhorou a probabilidade de gravidez e não reduziu o tempo para concepção em mulheres com infertilidade relacionada à endometriose. Eles compararam os resultados reprodutivos em mulheres operadas com mulheres submetidas a tratamento expectante. Quinze de 44 mulheres (34,1%) que foram submetidas à ressecção de endometriose reto-vaginal por laparotomia obtiveram uma gestação, comparado com 22 de 61 mulhres (36,1%) que escolheram o tratamento expectante. A probabilidade cumulativa de concepção em 12 meses foi de 20,5% no primeiro grupo e de 34,7% no segundo (p=0,12). Darai et al (2005) avaliaram a fertilidade após ressecção colo-retal segmentar laparoscópica em 34 mulheres com um seguimento médio de 24 meses e a taxa de gravidez foi de 45,5%. Stepniewska et al (2009) sugeriram que a presença de infiltração intestinal pela endometriose afeta negativamente o prognóstico reprodutivo em mulheres com infertilidade relacionada à endometriose e eles foram capazes de demonstrar melhores resultados em termos de fertilidade pós-operatória quando a remoção completa da endometriose com ressecção colo-retal foi realizada. Avaliando 46 mulheres sintomáticas com endometriose intestinal necessitando de ressecção colo-retal, Ferrero et al (2009) relataram taxas de gravidez diminuídas quando o procedimento foi realizado por laparotomia (23,1%) comparado com laparoscopia (57,6%).

ENDOMETRIOMAS

Um dos debates que tentam correlacionar a endometriose e a infertilidade é o efeito dos endometriomas e sua remoção cirúrgica na fertilidade e nos tratamentos de fertilidade. Vários estudos têm demonstrado que a remoção dos endometriomas melhoram as taxas de fertilidade. Em contraste, a cirurgia pode afetar negativamente a resposta ovariana às gonadotrofinas uma vez que menos folículos são recrutados.

Um risco teórico da remoção cirúrgica dos endometriomas seria a perda inadvertida de tecido ovariano normal. Além disso, existe o potencial de reduzir o fluxo sangüíneo ovariano durante a cirurgia, acarretando perda de tecido ovariano funcionante. No entanto, apesar destes riscos, tem sido demonstrado que taxas de gravidez espontânea podem ser melhoradas após a remoção laparoscópica de endometriomas.

Uma revisão da Cochrane tentou avaliar o tratamento cirúrgico dos endometriomas utilizando cirurgia excisional ou ablativa. Três estudos clínicos randomizados compararam estas 2 técnicas cirúrgicas. Um resultado primário avaliado foi a fertilidade subseqüente, espontânea ou resultante de tratamentos de fertilidade. A conclusão do estudo foi que a taxa geral de gravidez espontânea favorece a excisão dos endometriomas, com um odds ratio de 5,21. O mesmo estudo analisou a resposta folicular ovariana durante hiperestimulação ovariana controlada após fenestração ovariana e coagulação ou cistectomia ovariana. Este estudo teve 3 grupos de comparação. O primeiro apresentava endometriomas unilaterais que foram tratados com fenestração e coagulação laparoscópicas; o segundo grupo apresentava endometriomas unilaterais que foram tratados com cistectomia laparoscópica; o terceiro grupo apresentava endometriomas bilaterais que tiveram um endometrioma removido por cistectomia e o outro por fenestração e coagulação. O número de folículos documentados após hiperestimulação ovariana controlada foi comparado entre o ovário normal e o ovário tratado nos grupos 1 e 2. Não houve diferença significativa entre esses grupos. Além disso, o terceiro grupo não mostrou diferença estatisticamente significativa no número de folículos que foi produzido. A conclusão do estudo foi que existe evidência insuficiente até o presente momento para declarar qual seria a melhor técnica cirúrgica para o tratamento de endometriomas antes da estimulação ovariana controlada.

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA PARA A DOR PÉLVICA ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

A dor pélvica continua sendo uma queixa constante no consultório dos ginecologistas. A endometriose parece ser uma das causas principais de dor pélvica crônica em mulheres em idade reprodutiva. Os sintomas dolorosos atribuídos à endometriose incluem dismenorréia, dispareunia e dor pélvica não menstrual.

Embora o escore da rAFS para a endometriose seja comumente utilizado para graduar a extensão da doença, parece não haver uma correlação acurada com a severidade dos sintomas dolorosos. Sabe-se que a profundidade da lesão se correlaciona mais diretamente com os sintomas dolorosos. Em um estudo observacional prospectivo, Porpora et al (1999) examinaram 69 mulheres submetidas à laparoscopia por dor pélvica crônica. Eles encontraram que a severidade da dor se correlacionou com a endometriose profunda nos ligamentos útero-sacros e a extensão das aderências pélvicas. Como a profundidade da endometriose não necessariamente afeta o escore da rAFS, o estadiamento e os sintomas dolorosos podem não estar bem correlacionados.

Chapron et al (2003) avaliaram 209 mulheres submetidas a cirurgia por endometriose infiltrativa profunda posterior com o intuito de tentar correlacionar a severidade do sintoma de dismenorréia e os indicadores de extensão da doença. Eles observaram que apenas a presença de infiltração retal ou vaginal pela endometriose infiltrativa posterior e a extensão das aderências anexiais se correlacionaram à severidade da dismenorréia.

A avaliação da eficácia dos tratamento na endometriose é difícil uma vez que a história natural da doença é ainda desconhecida, e algumas pacientes demonstram regressão natural das lesões. Além disso, a maioria das séries cirúrgicas são não-controladas ou retrospectivas.

A avaliação da dor é problemática pois tem uma natureza subjetiva, além de haver uma grande variação nas escalas que tentam graduá-la. A dor pélvica crônica pode ter uma série de diferentes origens orgânicas, incluindo ginecológica, urológica e músculo-esquelética. A dor também pode ser influenciada por outros fatores como a personalidade, desordens psiquiátricas (depressão, transtorno bipolar, etc.), fatores psico-sociais e abuso sexual.

O tratamento clínico tem um papel no manejo da dor associada à endometriose. No entanto, nenhuma droga até o momento demonstrou ser curativa. O tratamento medicamentoso leva a uma estabilização ou regressão das lesões, que geralmente recorrem após a parada da medicação. A maioria das drogas modernas, incluindo os análogos do GnRH e o danazol, têm eficácia similar.

Como a taxa de recorrência dos sintomas é alta após a parada do tratamento clínico, o manejo mais definitivo desta doença normalmente necessita de um tratamento cirúrgico. No passado, o tratamento cirúrgico da endometriose severa era a histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral. Atualmente há uma tendência mais conservadora por meio da ressecção apenas da doença, deixando o útero saudável intacto. Parece que o grau de melhora da dor se correlaciona com o quão completa foi a ressecção cirúrgica. No entanto, a histerectomia isolada sem a remoção das lesões profundas de endometriose parece promover pouca melhora clínica. Conseqüentemente, o objetivo primário do cirurgião é de remover todas as lesões visíveis e as aderências, restaurando a anatomia pélvica normal.

Para o controle da dor, a ressecção da endometriose por laparoscopia ou laparotomia tem demonstrado ser altamente efetiva. Similarmente, os dados avaliando a recorrência após a cirurgia conservadora por laparotomia ou laparoscopia parece similar, com aproximadamente 19% de recorrência após 5 anos. No entanto, a laparoscopia pode oferecer várias vantagens comparada à laparotomia, apesar da escassez de estudos comparativos de qualidade. Permite uma melhor visualização das estruturas, com magnificação da imagem, e tem a vantagem de menor dor pós-operatória e alta precoce. Comparada com a cirurgia aberta, oferece melhor acesso e visualização de áreas como o septo reto-vaginal. Diferentes métodos de remoção laparoscópica de endometriose infiltrativa têm sido descritas, incluindo vaporização a laser, ressecção a laser e ressecção eletro-cirúrgica. Embora a vaporização seja possível, as técnicas excisionais têm a vantagem de produzir espécime histológico e portanto, fornecer melhor avaliação das dimensões da lesão.

ENDOMETRIOSE (TODOS OS ESTÁGIOS) E SINTOMAS DOLOROSOS
A laparoscopia é o padrão ouro para o diagnóstico de endometriose. Há vários estudos que têm analisado o sucesso da intervenção laparoscópica para a dor decorrente da endometriose. Embora esses estudos classifiquem as mulheres baseados no estadiamento da endometriose, os resultados não são necessariamente estágio-específicos.

Existem vários estudos descrevendo a eficácia da cirurgia laparoscópica nos escores de dor em mulheres com endometriose mínima e leve. Wright et al (2005) randomizaram mulheres com endometriose estágios I e II para receber terapia excisional ou ablativa. Eles estudaram 24 mulheres com dor pélvica e, após a cirurgia, os sintomas foram significativamente reduzidos de um escore médio de 25,2 para 18,1 no grupo ablação, e de 24,7 para 16,9 no grupo excisão. Em contraste, comparando os sinais de doença no exame físico, o grupo excisão mostrou redução estatisticamente significativa da dor (de 9 para 5,7), enquanto que o grupo ablação não mostrou redução significativa (de 9,7 para 8,1).

Sutton et al (1994) conduziram um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego e controlado incluindo 63 mulheres com endometriose (estágios I, II e III) e dor (dismenorréia, dor pélvica ou dispareunia). Essas mulheres foram randomizadas para serem submetidas a laparoscopia diagnóstica ou tratamento cirúrgico. No seguimento de 6 meses, 22,6% das pacientes do grupo controle relataram melhora dos sintomas dolorosos, enquanto que 62,5% das pacientes tratadas relataram melhora. Os autores notaram que quando as mulheres com endometriose estágio I foram excluídas da análise, os resultados foram ainda mais favoráveis: 73,7% das pacientes apresentaram alívio da dor. No seguimento de 1 ano, as pacientes sintomáticas receberam tratamento cirúrgico independentemente do procedimento inicial. Das 20 pacientes que foram submetidas ao tratamento e apresentaram alívio da dor no seguimento de 6 meses, 10% relataram recorrência da dor. Das 31 pacientes do grupo controle, 24 continuaram relatando dor. Dessas 24 mulheres, 7 (29%) apresentavam progressão da doença, 7 (29%) regressão da doença e 10 (42%) nenhuma alteração da doença.

Abbott et al (2004) randomizaram prospectivamente 39 mulheres com endometriose comprovada histologicamente para serem submetidas a laparoscopia diagnóstica ou excisão cirúrgica, seguida de nova laparoscopia em 6 meses. Mulheres com endometriose em todos os estágios foram incluídas no estudo. Melhora sintomática foi observada em 80% (16 de 20) das mulheres do grupo tratamento, comparado com apenas 32% (6 de 19) do grupo controle. Na laparoscopia em 6 meses, 45% das mulheres no grupo controle apresentaram progressão da doença, 33% permaneceram inalteradas e 22% melhoraram.

Donnez et al (1997) relataram boas taxas de sucesso no controle da dor em uma série de 500 pacientes submetidas a ressecção de nódulos reto-vaginais. O procedimento foi realizado por laparoscopia em 497 pacientes. Resultados satisfatórios foram obtidos em 242 mulheres com seguimento de 2 anos ou mais. Dor pélvica recorrente severa foi notada em 3,7% das pacientes, e apenas 1,2% apresentou dispareunia recorrente.

Chapron e Dubuisson (1996), em um estudo retrospectivo de 21 pacientes com lesões profundas de endometriose localizadas nos ligamentos útero-sacros e tratadas cirurgicamente, também relataram resultados favoráveis. O seguimento de pelo menos um ano revelou 84,2% de melhora na dismenorréia. Dezesseis de 17 pacientes com dispareunia profunda (94,1%) melhoraram, e 7 de 9 mulheres (77,7%) com dor crônica pélvica apresentaram melhora.

ENDOMETRIOMAS E SINTOMAS DOLOROSOS
O endometrioma também é uma causa comum de dor pélvica. Há várias técnicas cirúrgicas para o tratamento de endometriomas. A maioria dos casos é tratada por laparoscopia. A simples drenagem de um endometrioma com ou sem tratamento médico supressivo pós-operatório resulta em taxas inaceitáveis de recorrência e não é recomendada.

Fayez e Vogel (1991) randomizaram prospectivamente 104 mulheres para excisão do endometrioma, remoção da cápsula, ablação da cápsula por laser ou drenagem laparoscópica isoladamente. Todas as mulheres foram tratadas com 8 semanas de danazol após o primeiro tratamento cirúrgico laparoscópico e foram submetidas a uma segunda laparoscopia para avaliar a formação de aderências 2 meses após o fim do tratamento com danazol. Foi observado que todas as mulheres, independentemente do tipo de intervenção, apresentaram resolução completa da dor.

No estudo de Alborzi et al (2004), 100 mulheres com endometriomas foram randomizadas em 2 grupos para serem submetidas a cistectomia ou fenestração e coagulação laparoscópicas. O grupo submetido a cistectomia apresentou menor taxa de recorrência dos sintomas (dor e dismenorréia) e de reoperação. Em 2 anos, 15,8% das mulheres do grupo cistectomia manifestaram recorrência dos sintomas, comparado com 56,7% no grupo fenestração e coagulação. A taxa de reoperação foi de 5,8% no grupo cistectomia e de 22,9% no grupo fenestração e coagulação.

Beretta et al (1998) também analisaram os sintomas de dor comparando excisão laparoscópica e drenagem e ablação laparoscópicas. Foi encontrado que as pacientes submetidas a cistectomia apresentaram menor taxa de recorrência de dor, incluindo dismenorréia (15,8% vs. 52,9%), dispareunia profunda (20% vs. 75%) e dor pélvica não menstrual (10% vs. 52,9%). O intervalo médio entre a cirurgia e a recorrência de dor pélvica severa a moderada foi maior no grupo cistectomia (19 vs. 9,5 meses).

NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL E ABLAÇÃO DO NERVO ÚTERO-SACRO LAPAROSCÓPICAS
A neurectomia pré-sacral laparoscópica e a ablação do nervo útero-sacro laparoscópica (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) são usados como procedimentos adjuvantes à cirurgia conservadora para o tratamento da dor pélvica associada com a endometriose. Zullo et al (2003) randomizaram 141 mulheres com dismenorréia severa decorrente de endometriose para receber cirurgia laparoscópica conservadora com ou sem neurectomia pré-sacral. A freqüência e a severidade da dismenorréia, da dispareunia e da dor pélvica crônica, assim como a qualidade de vida, foram avaliadas antes da cirurgia e em 6, 12 e 24 meses de pós-operatório. A taxa de cura foi significativamente superior no grupo submetido à neurectomia pré-sacral (83,3%) comparado ao grupo controle (53,3%). A freqüência e a severidade dos sintomas dolorosos foram significativamente menores em ambos os grupos após o procedimento cirúrgico quando comparadas com os valores de base, e apenas a severidade foi significativamente menor no grupo neurectomia pré-sacral. Uma melhora significativa na qualidade de vida foi observada após a cirurgia em ambos os grupos.

Outro estudo (TJADEN et al, 1990) também randomizou mulheres com endometriose estágio III e IV e dismenorréia moderada a severa para tratamento cirúrgico com e sem neurectomia pré-sacral. Os autores endontraram que todas as mulheres que foram submetidas à ressecção da endometriose sem neurectomia pré-sacral (n=9) não melhoraram da dor na linha média. No entanto, 15 de 17 mulheres submetidas à neurectomia pré-sacral apresentaram alívio. Candiani et al (1992) randomizaram 71 mulheres com endometriose estágio III e IV e dismenorréia na linha média para receber cirurgia conservadora com ou sem neurectomia pré-sacral. Os autores concluíram que embora a neurectomia pré-sacral tenha reduzido substancialmente o componente doloroso na linha média durante a menstruação, não houve diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos na freqüência e severidade da dismenorréia, dor pélvica e dispareunia no seguimento a longo prazo. É importante lembrar que apesar desses resultados encorajadores, a neurectomia pré-sacral está associada a possíveis complicações pós-operatórias como disfunção urinária e intestinal.

O consenso geral sobre o papel da LUNA no tratamento da dor pélvica é que este procedimento não fornece nenhum benefício no tratamento da dor associada à endometriose.

CONCLUSÕES

O tratamento da endometriose deve ser individualizado, considerando as evidências existentes em relação à eficácia dos diferentes regimes terapêuticos e as variáveis determinantes do sucesso terapêutico. Ainda existe grande controversa com relação ao melhor tratamento para as mulheres com infertilidade relacionada à endometriose. O tratamento cirúrgico parece ser a terapia definitiva para as mulheres com sintomas dolorosos exacerbados. O objetivo final de todos os tratamentos é a promoção de uma melhora na qualidade de vida das mulheres.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABBOTT, J.; et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004;82(4):878-84.

ADAMSON, G. D.; et al. Laparoscopic endometriosis treatment: is it better? Fertil Steril 1993;59(1):35-44.

ADAMSON, G. D.; PASTA, D. J. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol 1994;171(6):1488-504; discussion 1504-5.

ALBORZI, S.; et al. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004;82(6):1633-7.

AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43(3):351-2.

BEDAIWY, M. A.; et al. Association between time from endometriosis surgery and outcome of in vitro fertilization cycles. J Reprod Med 2008;53(3):161-5.

BENBARA, A.; et al. Surgical and functional results of rectosigmoidal resection for severe endometriosis. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(12):1191-201.

BERETTA, P.; et al. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70(6):1176-80.

BÉRUBÉ, S.; et al. Fecundity of infertile women with minimal or mild endometriosis and women with unexplained infertility. The Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Fertil Steril 1998;69(6):1034-41.

BUSACCA, M.; et al. Follow-up of laparoscopic treatment of stage III-IV endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(1):55-8.

CANDIANI, G. B.; et al. Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a controlled study. Am J Obstet Gynecol 1992;167(1):100-3.

CARMONA, F.; et al. Does the learning curve of conservative laparoscopic surgery in women with rectovaginal endometriosis impair the recurrence rate? Fertil Steril 2009;92(3):868-75.

CARTER, J. E. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;2(1):43-7.

CATENACCI, M.; SASTRY, S.; FALCONE, T. Laparoscopic surgery for endometriosis. Clin Obstet Gynecol 2009;52(3):351-61.

CHAPRON, C.; DUBUISSON, J. B. Laparoscopic treatment of deep endometriosis located on the uterosacral ligaments. Hum Reprod 1996;11(4):868-73.

CHAPRON C.; et al. Results and role of rectal endoscopic ultrasonography for patients with deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 1998;13(8):2266-70.

CHAPRON C.; et al. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod 2003;18(4):760-6.

CORNILLIE, F. J.; et al. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril 1990;53(6):978-83.

CROSIGNANI, P. G.; et al. Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil Steril 1996;66(5):706-11.

DARAÏ, E.; et al. Fertility after laparoscopic colorectal resection for endometriosis: preliminary results. Fertil Steril 2005;84(4):945-50.

DARAI, E.; et al. Laparoscopic segmental colorectal resection for endometriosis: Limits and complications. Surg Endosc 2007;21(9):1572-7

DARAÏ, E.; et al. Colorectal endometriosis and fertility. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(12):1214-7.

DONNEZ, J.; et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(9):1014-8.

ESKENAZI, B.; WARNER, M. L. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24(2):235-58.

FAYEZ, J. A.; VOGEL, M. F. Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynecol 1991;78(4):660-5.

FERRERO, S.; et al. Fertility after bowel resection for endometriosis. Fertil Steril 2009;92(1):41-6.

GAMBONE, J. C.; et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril 2002;78(5):961-72.

GOMIBUCHI, H.; et al. Is personality involved in the expression of dysmenorrhea in patients with endometriosis? Am J Obstet Gynecol 1993;169(3):723-5.

HART, R. J.; et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16(2):CD004992.

JONES, K. D.; SUTTON, C. J. Pregnancy rates following ablative laparoscopic surgery for endometriomas. Hum Reprod 2002;17(3):782-5.

KONINCKX, P. R.; et al. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55(4):759-65.

KONINCKX, P. R.; MARTIN, D. C. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa?. Fertil Steril 1992;58(5):924-8.

KWOK, A.; LAM A.; FORD, R. Deeply infiltrating endometriosis: implications, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2001;56(3):168-77.

LAUFER, M. R.; et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10(4):199-202.

MAHMOOD, T. A.; TEMPLETON, A. The impact of treatment on the natural history of endometriosis. Hum Reprod 1990;5(8):965-70.

MAHMOOD, T. A.; TEMPLETON, A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991;6(4):544-9.

MARCOUX, S.; MAHEUX, R.; BÉRUBÉ, S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997;337(4):217-22.

MARTIN, D. C.; VANDER ZWAGG, R. Excisional techniques for endometriosis with the CO2 laser laparoscope. J Reprod Med 1987;32(10):753-8.

MOUNSEY, A. L.; WILGUS, A.; SLAWSON, D. C. Diagnosis and management of endometriosis. Am Fam Physician 2006;74(4):594-600.

NEZHAT, C.; NEZHAT, F.; PENNINGTON, E. Laparoscopic treatment of infiltrative rectosigmoid colon and rectovaginal septum endometriosis by the technique of videolaparoscopy and the CO2 laser. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(8):664-7.

PAGIDAS, K.; et al. Comparison of reoperation for moderate (stage III) and severe (stage IV) endometriosis-related infertility with in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1996;65(4):791-5.

PANDIS, G. K.; et al. Short-term outcome of fertility-sparing laparoscopic excision of deeply infiltrating pelvic endometriosis performed in a tertiary referral center. Fertil Steril. 2008; in press.

PARAZZINI, F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod 1999;14(5):1332-4.

PORPORA M. G.; et al. Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(4):429-34.

REDWINE, D. B. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril 1991;56(4):628-34.

REICH, H.; MCGLYNN, F.; SALVAT, J. Laparoscopic treatment of cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991;36(7):516-22.

REITER, R. C. Evidence-based management of chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1998 Jun;41:422-35.

STEPNIEWSKA, A.; et al. Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile women. Hum Reprod 2009;24(7):1619-25.

STRATHY, J. H.; et al. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril 1982;38(6):667-72.

SUTTON, C. J.; et al. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994;62(4):696-700.

SUTTON, C. J.; et al. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997;68(6):1070-4.

THOMAS, E. J.; COOKE, I. D. Impact of gestrinone on the course of asymptomatic endometriosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6567):272-4.

TJADEN, B.; et al. The efficacy of presacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea. Obstet Gynecol 1990;76(1):89-91.

TULANDI, T.; AL-TOOK, S. Reproductive outcome after treatment of mild endometriosis with laparoscopic excision and electrocoagulation. Fertil Steril 1998;69(2):229-31.

VERCELLINI, P.; et al. Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2006;195(5):1303-10.

VERCELLINI, P.; et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod 2009;24(2):254-69.

VERKAUF, B. S. Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and infertile women. J Fla Med Assoc 1987;74(9):671-5.

WHEELER, J. M.; MALINAK, L. R. Recurrent endometriosis. Contrib Gynecol Obstet. 1987;16:13-21.

WRIGHT, J.; et al. A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertil Steril 2005;83(6):1830-6.

ZULLO, F.; et al. Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1):5-10.
Fonte http://drwilliamkondo.site.med.br/index.asp?PageName=Endometriose-20-2D-20Tratamento-20cir-FArgico
CONTATOS

Centro Médico Hospitalar Sugisawa

Av. Iguaçu, 1236 sala 114

Rebouças - CEP 80250-190

Tel.: (41) 3259-6772
Tel.: (41) 3259-6655
Tel.: (41) 7814-4780 (41) 7814-4780
CEMEXX

Rua Itupava, 701

Tel.: (41) 3362-3863 (41) 3362-3863

williamkondo@yahoo.com