Endometriose

Endometriose - Tratamento cirúrgico
INTRODUÇÃO

A endometriose é definida histologicamente como a presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina. Estes depósitos ectópicos de endométrio são mais comumente encontrados em ovários, peritônio, ligamentos útero-sacros e fundo-de-saco de Douglas, mas implantes extra-pélvicos também podem estar presentes.

A prevalência nas mulheres em idade reprodutiva é estimada em 10%. Em mulheres com dor pélvica crônica essa prevalência pode chegar a até 82% e naquelas submetidas a investigação por infertilidade a até 20 a 50%.

Muitas mulheres com endometriose procuram tratamento em virtude de dor pélvica, infertilidade, ou ambas. Trata-se de uma condição em que mesmo doenças mínimas podem estar associadas com dor severa e doenças extensas podem ser clinicamente silenciosas.

A laparoscopia se tornou tanto a ferramenta diagnóstica quanto a terapêutica para o manejo desta doença. A aparência macroscópica durante a laparoscopia é variada, podendo se apresentar como lesões enegrecidas ou avermelhadas, vesiculares, fibróticas ou nodulares.


ENDOMETRIOSE PROFUNDA INFILTRATIVA

As formas infiltrativas penetram abaixo da superfície peritonial e, em algumas ocasiões, podem não ser visíveis. Os implantes que penetram mais do que 5mm são definidos como profundamente invasivos. Essas lesões são geralmente bastante ativas e fortemente correlacionadas com dor pélvica e dispareunia profunda. Além disso, devido à sua localização subperitonial, o diagnóstico pode não ser realizado mesmo durante laparoscopias.

A endometriose profunda infiltrativa está localizada em vários locais na pele; 55% das lesões estão no fundo de saco de Douglas, 35% nos ligamentos útero-sacros, e 11% na reflexão peritonial anterior. Junto com os endometriomas, a doença profunda é considerada a forma mais severa de endometriose.

CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE

É importante conhecer e entender o sistema de estadiamento da endometriose definido pela American Society for Reproductive Medicine (1985), chamado de Revised American Fertility Society (rAFS) classification, pois os resultados do tratamento cirúrgico são discutidos em termos dos diferentes estágios da doença. Os conceitos básicos envolvem a determinação da extensão da doença peritonial, o envolvimento dos ovários e a extensão das aderências.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ENDOMETRIOSE

O tratamento cirúrgico da endometriose inicia pela liberação das aderências pélvicas. Os implantes superficiais de endometriose podem ser excisados ou coagulados. Os endometriomas são identificados e o cisto pode ser aspirado e sua superfície interna, coagulada, ou o cisto pode ser removido (cistectomia).

O exame vaginal e retal intra-operatório guiado pela laparoscopia permite a identificação das lesões profundas. Geralmente os nódulos podem ser diferenciados dos tecidos sadios adjacentes; isto é um pouco mais difícil quando a lesão engloba a cérvice uterina. Em algumas ocasiões a doença pode ser extensa e englobar o ureter e a artéria uterina, ou invadir o reto e o septo reto-vaginal.


O tratamento cirúrgico da doença severa freqüentemente necessita de uma equipe multidisciplinar, uma vez que o procedimento pode ser complexo, necessitando a integração com coloprocologistas e urologistas. Procedimentos complexos como ureterolise, ressecção ureteral, abertura vaginal, shaving retal e/ou ressecção intestinal podem ser necessários. Portanto, o tratamento dessas pacientes deve ser idealmente realizado em centros terciários de referência para a cirurgia de endometriose profunda. Carmona et al (2009) relataram o efeito da curva de aprendizado no tratamento conservador laparoscópico de pacientes com endometriose reto-vaginal, com uma redução significativa da taxa de recorrência após uma experiência individual de 30 cirurgias. Além disso, o aumento da experiência do cirurgião foi relatado como um fator que diminuiu a taxa de laparo-conversão, o tempo cirúrgico, a perda de sangue intra-operatória e a remoção incompleta das lesões.

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA PARA A INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

A escolha entre a laparoscopia e a laparotomia como via de acesso cirúrgica ainda é controversa. Não há estudos randomizados e prospectivos comparando as duas modalidades; portanto, as referências utilizadas são estudos retrospectivos não-controlados. Com relação à fertilidade, não há evidência clara favorecendo nenhuma das duas abordagens. A meta-análise de Adamson e Pasta (1994) mostrou pouca diferença nas taxas de gravidez quando a doença severa foi manejada por laparoscopia ou por laparotomia. Adamson et al (1993) observaram que em pacientes com endometriose como o único fator de infertilidade, a análise das taxas de gravidez não indicou diferenças entre as duas modalidades. Crosignani et al (1996), em um estudo prospectivo não randomizado de 216 pacientes com endometriose severa, encontraram que tanto a laparotomia quanto a laparoscopia foram comparáveis considerando a fertilidade em um seguimento médio de 24 meses.

DOENÇA MÍNIMA E LEVE

Há alguma controversa com relação aos efeitos da endometriose mínima e leve na infertilidade. Embora muitos acreditem que as endometrioses estágios I e II possam afetar negativamente a fertilidade, outros acreditam que o impacto seja mínimo. O Canadian Collaborative Group on Endometriosis examinou os efeitos da endometriose estágios I e II na fertilidade nos anos 90. Eles conduziram um amplo estudo prospectivo multicêntrico com 2 objetivos. O primeiro foi o de comparar a fecundidade de pacientes com infertilidade inexplicada e com endometriose estágios I e II não tratadas. Eles encontraram que a taxa de fecundidade foi de 2,52 por 100 pessoas-mês em mulheres com endometriose e de 3,48 por 100 pessoas-mês em mulheres com infertilidade inexplicada. Embora tenha ocorrido uma tendência à redução da fecundidade em mulheres com endometriose mínima e leve, esta diferença não foi estatisticamente significativa. O segundo objetivo foi de examinar os efeitos do tratamento das pacientes com estágios I e II de endometriose sobre as taxas de fecundidade. As mulheres com diagnóstico cirúrgico de endometriose estágios I e II foram randomizadas em dois grupos: excisão ou ablação das lesões ou apenas diagnóstico da lesão sem tratamento. As taxas de fecundidade foram de 4,7 por 100 pessoas-mês no grupo tratado e de 2,4 por 100 pessoas-mês no grupo não tratado. Este estudo mostrou uma melhora significativa das taxas de fertilidade após a remoção cirúrgica das lesões mínimas e leves de endometriose.

Um estudo randomizado controlado similar foi realizado na Itália, comparando o simples diagnóstico e o tratamento de pacientes com endometriose estágios I e II. Este estudo observou 96 mulheres por 1 ano e não observou uma diferença significativa na taxa de nascimentos entre os 2 grupos. O grupo submetido a ressecção/ablação apresentou uma taxa de nascimento em 1 ano de 20% (10 de 51 mulheres) e o grupo não tratado, de 22% (10 de 45 mulheres).

A remoção laparoscópica das lesões pode ser realizada utilizando técnicas ablativas ou excisionais. Ambas as técnicas parecem fornecer resultados semelhantes.

Há recente evidência que sugere que a cirurgia para endometriose antes de fertilização in vitro não melhora os resultados. Um estudo retrospectivo de Bedaiwy et al (2008) analisando 105 mulheres tratadas cirurgicamente para endometriose não observou relação entre o intervalo de tempo entre a cirurgia e a fertilização in vitro e a probabilidade de uma gravidez com a fertilização.

DOENÇA MODERADA E SEVERA
A endometriose estágios III e IV pode ter efeitos significativos na fertilidade devido à distorção anatômica e às aderências resultantes da doença. A excisão laparoscópica da doença pode ser usada para tratar mulheres inférteis. Vários estudos têm examinado o efeito da remoção cirúrgica da doença sobre as taxas de fertilidade. Busacca et al (1999) avaliaram prospectivamente mulheres com doença moderada a severa e encontraram taxas de fertilidade aumentadas mais notadamente em mulheres com doença estágio III. Embora essas mulheres tenham demonstrado melhora nas taxas de fertilidade, a taxa de fecundidade mensal ainda permaneceu baixa (2,4%).

Os efeitos da remoção cirúrgica parecem ser mais significativos nos meses imediatamente após o procedimento. Se um período de tempo prolongado passou e a paciente não obteve gravidez, deve-se considerar uma reoperação ou tentar fertilização in vitro. Se o tratamento é apenas para fertilidade e não há sintomas de dor, então a realização de uma nova cirurgia não parece ser a terapia mais efetiva. Taxas superiores de gravidez têm sido documentadas em pacientes com doença moderada a severa que optam por fertilização in vitro comparadas àquelas que são reoperadas. No entanto, se a paciente tem tanto infertilidade quanto dor pélvica, a reoperação pode ajudar no tratamento de ambas as condições.

Uma parcela das mulheres com endometriose severa apresenta envolvimento intestinal pela doença. Os efeitos da remoção de endometriose intestinal sobre a fertilidade das mulheres é uma área de interesse atualmente. Vercellini et al (2006) demonstraram que a excisão de lesões reto-vaginais não melhorou a probabilidade de gravidez e não reduziu o tempo para concepção em mulheres com infertilidade relacionada à endometriose. Eles compararam os resultados reprodutivos em mulheres operadas com mulheres submetidas a tratamento expectante. Quinze de 44 mulheres (34,1%) que foram submetidas à ressecção de endometriose reto-vaginal por laparotomia obtiveram uma gestação, comparado com 22 de 61 mulhres (36,1%) que escolheram o tratamento expectante. A probabilidade cumulativa de concepção em 12 meses foi de 20,5% no primeiro grupo e de 34,7% no segundo (p=0,12). Darai et al (2005) avaliaram a fertilidade após ressecção colo-retal segmentar laparoscópica em 34 mulheres com um seguimento médio de 24 meses e a taxa de gravidez foi de 45,5%. Stepniewska et al (2009) sugeriram que a presença de infiltração intestinal pela endometriose afeta negativamente o prognóstico reprodutivo em mulheres com infertilidade relacionada à endometriose e eles foram capazes de demonstrar melhores resultados em termos de fertilidade pós-operatória quando a remoção completa da endometriose com ressecção colo-retal foi realizada. Avaliando 46 mulheres sintomáticas com endometriose intestinal necessitando de ressecção colo-retal, Ferrero et al (2009) relataram taxas de gravidez diminuídas quando o procedimento foi realizado por laparotomia (23,1%) comparado com laparoscopia (57,6%).

ENDOMETRIOMAS

Um dos debates que tentam correlacionar a endometriose e a infertilidade é o efeito dos endometriomas e sua remoção cirúrgica na fertilidade e nos tratamentos de fertilidade. Vários estudos têm demonstrado que a remoção dos endometriomas melhoram as taxas de fertilidade. Em contraste, a cirurgia pode afetar negativamente a resposta ovariana às gonadotrofinas uma vez que menos folículos são recrutados.

Um risco teórico da remoção cirúrgica dos endometriomas seria a perda inadvertida de tecido ovariano normal. Além disso, existe o potencial de reduzir o fluxo sangüíneo ovariano durante a cirurgia, acarretando perda de tecido ovariano funcionante. No entanto, apesar destes riscos, tem sido demonstrado que taxas de gravidez espontânea podem ser melhoradas após a remoção laparoscópica de endometriomas.

Uma revisão da Cochrane tentou avaliar o tratamento cirúrgico dos endometriomas utilizando cirurgia excisional ou ablativa. Três estudos clínicos randomizados compararam estas 2 técnicas cirúrgicas. Um resultado primário avaliado foi a fertilidade subseqüente, espontânea ou resultante de tratamentos de fertilidade. A conclusão do estudo foi que a taxa geral de gravidez espontânea favorece a excisão dos endometriomas, com um odds ratio de 5,21. O mesmo estudo analisou a resposta folicular ovariana durante hiperestimulação ovariana controlada após fenestração ovariana e coagulação ou cistectomia ovariana. Este estudo teve 3 grupos de comparação. O primeiro apresentava endometriomas unilaterais que foram tratados com fenestração e coagulação laparoscópicas; o segundo grupo apresentava endometriomas unilaterais que foram tratados com cistectomia laparoscópica; o terceiro grupo apresentava endometriomas bilaterais que tiveram um endometrioma removido por cistectomia e o outro por fenestração e coagulação. O número de folículos documentados após hiperestimulação ovariana controlada foi comparado entre o ovário normal e o ovário tratado nos grupos 1 e 2. Não houve diferença significativa entre esses grupos. Além disso, o terceiro grupo não mostrou diferença estatisticamente significativa no número de folículos que foi produzido. A conclusão do estudo foi que existe evidência insuficiente até o presente momento para declarar qual seria a melhor técnica cirúrgica para o tratamento de endometriomas antes da estimulação ovariana controlada.

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA PARA A DOR PÉLVICA ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

A dor pélvica continua sendo uma queixa constante no consultório dos ginecologistas. A endometriose parece ser uma das causas principais de dor pélvica crônica em mulheres em idade reprodutiva. Os sintomas dolorosos atribuídos à endometriose incluem dismenorréia, dispareunia e dor pélvica não menstrual.

Embora o escore da rAFS para a endometriose seja comumente utilizado para graduar a extensão da doença, parece não haver uma correlação acurada com a severidade dos sintomas dolorosos. Sabe-se que a profundidade da lesão se correlaciona mais diretamente com os sintomas dolorosos. Em um estudo observacional prospectivo, Porpora et al (1999) examinaram 69 mulheres submetidas à laparoscopia por dor pélvica crônica. Eles encontraram que a severidade da dor se correlacionou com a endometriose profunda nos ligamentos útero-sacros e a extensão das aderências pélvicas. Como a profundidade da endometriose não necessariamente afeta o escore da rAFS, o estadiamento e os sintomas dolorosos podem não estar bem correlacionados.

Chapron et al (2003) avaliaram 209 mulheres submetidas a cirurgia por endometriose infiltrativa profunda posterior com o intuito de tentar correlacionar a severidade do sintoma de dismenorréia e os indicadores de extensão da doença. Eles observaram que apenas a presença de infiltração retal ou vaginal pela endometriose infiltrativa posterior e a extensão das aderências anexiais se correlacionaram à severidade da dismenorréia.

A avaliação da eficácia dos tratamento na endometriose é difícil uma vez que a história natural da doença é ainda desconhecida, e algumas pacientes demonstram regressão natural das lesões. Além disso, a maioria das séries cirúrgicas são não-controladas ou retrospectivas.

A avaliação da dor é problemática pois tem uma natureza subjetiva, além de haver uma grande variação nas escalas que tentam graduá-la. A dor pélvica crônica pode ter uma série de diferentes origens orgânicas, incluindo ginecológica, urológica e músculo-esquelética. A dor também pode ser influenciada por outros fatores como a personalidade, desordens psiquiátricas (depressão, transtorno bipolar, etc.), fatores psico-sociais e abuso sexual.

O tratamento clínico tem um papel no manejo da dor associada à endometriose. No entanto, nenhuma droga até o momento demonstrou ser curativa. O tratamento medicamentoso leva a uma estabilização ou regressão das lesões, que geralmente recorrem após a parada da medicação. A maioria das drogas modernas, incluindo os análogos do GnRH e o danazol, têm eficácia similar.

Como a taxa de recorrência dos sintomas é alta após a parada do tratamento clínico, o manejo mais definitivo desta doença normalmente necessita de um tratamento cirúrgico. No passado, o tratamento cirúrgico da endometriose severa era a histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral. Atualmente há uma tendência mais conservadora por meio da ressecção apenas da doença, deixando o útero saudável intacto. Parece que o grau de melhora da dor se correlaciona com o quão completa foi a ressecção cirúrgica. No entanto, a histerectomia isolada sem a remoção das lesões profundas de endometriose parece promover pouca melhora clínica. Conseqüentemente, o objetivo primário do cirurgião é de remover todas as lesões visíveis e as aderências, restaurando a anatomia pélvica normal.

Para o controle da dor, a ressecção da endometriose por laparoscopia ou laparotomia tem demonstrado ser altamente efetiva. Similarmente, os dados avaliando a recorrência após a cirurgia conservadora por laparotomia ou laparoscopia parece similar, com aproximadamente 19% de recorrência após 5 anos. No entanto, a laparoscopia pode oferecer várias vantagens comparada à laparotomia, apesar da escassez de estudos comparativos de qualidade. Permite uma melhor visualização das estruturas, com magnificação da imagem, e tem a vantagem de menor dor pós-operatória e alta precoce. Comparada com a cirurgia aberta, oferece melhor acesso e visualização de áreas como o septo reto-vaginal. Diferentes métodos de remoção laparoscópica de endometriose infiltrativa têm sido descritas, incluindo vaporização a laser, ressecção a laser e ressecção eletro-cirúrgica. Embora a vaporização seja possível, as técnicas excisionais têm a vantagem de produzir espécime histológico e portanto, fornecer melhor avaliação das dimensões da lesão.

ENDOMETRIOSE (TODOS OS ESTÁGIOS) E SINTOMAS DOLOROSOS
A laparoscopia é o padrão ouro para o diagnóstico de endometriose. Há vários estudos que têm analisado o sucesso da intervenção laparoscópica para a dor decorrente da endometriose. Embora esses estudos classifiquem as mulheres baseados no estadiamento da endometriose, os resultados não são necessariamente estágio-específicos.

Existem vários estudos descrevendo a eficácia da cirurgia laparoscópica nos escores de dor em mulheres com endometriose mínima e leve. Wright et al (2005) randomizaram mulheres com endometriose estágios I e II para receber terapia excisional ou ablativa. Eles estudaram 24 mulheres com dor pélvica e, após a cirurgia, os sintomas foram significativamente reduzidos de um escore médio de 25,2 para 18,1 no grupo ablação, e de 24,7 para 16,9 no grupo excisão. Em contraste, comparando os sinais de doença no exame físico, o grupo excisão mostrou redução estatisticamente significativa da dor (de 9 para 5,7), enquanto que o grupo ablação não mostrou redução significativa (de 9,7 para 8,1).

Sutton et al (1994) conduziram um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego e controlado incluindo 63 mulheres com endometriose (estágios I, II e III) e dor (dismenorréia, dor pélvica ou dispareunia). Essas mulheres foram randomizadas para serem submetidas a laparoscopia diagnóstica ou tratamento cirúrgico. No seguimento de 6 meses, 22,6% das pacientes do grupo controle relataram melhora dos sintomas dolorosos, enquanto que 62,5% das pacientes tratadas relataram melhora. Os autores notaram que quando as mulheres com endometriose estágio I foram excluídas da análise, os resultados foram ainda mais favoráveis: 73,7% das pacientes apresentaram alívio da dor. No seguimento de 1 ano, as pacientes sintomáticas receberam tratamento cirúrgico independentemente do procedimento inicial. Das 20 pacientes que foram submetidas ao tratamento e apresentaram alívio da dor no seguimento de 6 meses, 10% relataram recorrência da dor. Das 31 pacientes do grupo controle, 24 continuaram relatando dor. Dessas 24 mulheres, 7 (29%) apresentavam progressão da doença, 7 (29%) regressão da doença e 10 (42%) nenhuma alteração da doença.

Abbott et al (2004) randomizaram prospectivamente 39 mulheres com endometriose comprovada histologicamente para serem submetidas a laparoscopia diagnóstica ou excisão cirúrgica, seguida de nova laparoscopia em 6 meses. Mulheres com endometriose em todos os estágios foram incluídas no estudo. Melhora sintomática foi observada em 80% (16 de 20) das mulheres do grupo tratamento, comparado com apenas 32% (6 de 19) do grupo controle. Na laparoscopia em 6 meses, 45% das mulheres no grupo controle apresentaram progressão da doença, 33% permaneceram inalteradas e 22% melhoraram.

Donnez et al (1997) relataram boas taxas de sucesso no controle da dor em uma série de 500 pacientes submetidas a ressecção de nódulos reto-vaginais. O procedimento foi realizado por laparoscopia em 497 pacientes. Resultados satisfatórios foram obtidos em 242 mulheres com seguimento de 2 anos ou mais. Dor pélvica recorrente severa foi notada em 3,7% das pacientes, e apenas 1,2% apresentou dispareunia recorrente.

Chapron e Dubuisson (1996), em um estudo retrospectivo de 21 pacientes com lesões profundas de endometriose localizadas nos ligamentos útero-sacros e tratadas cirurgicamente, também relataram resultados favoráveis. O seguimento de pelo menos um ano revelou 84,2% de melhora na dismenorréia. Dezesseis de 17 pacientes com dispareunia profunda (94,1%) melhoraram, e 7 de 9 mulheres (77,7%) com dor crônica pélvica apresentaram melhora.

ENDOMETRIOMAS E SINTOMAS DOLOROSOS
O endometrioma também é uma causa comum de dor pélvica. Há várias técnicas cirúrgicas para o tratamento de endometriomas. A maioria dos casos é tratada por laparoscopia. A simples drenagem de um endometrioma com ou sem tratamento médico supressivo pós-operatório resulta em taxas inaceitáveis de recorrência e não é recomendada.

Fayez e Vogel (1991) randomizaram prospectivamente 104 mulheres para excisão do endometrioma, remoção da cápsula, ablação da cápsula por laser ou drenagem laparoscópica isoladamente. Todas as mulheres foram tratadas com 8 semanas de danazol após o primeiro tratamento cirúrgico laparoscópico e foram submetidas a uma segunda laparoscopia para avaliar a formação de aderências 2 meses após o fim do tratamento com danazol. Foi observado que todas as mulheres, independentemente do tipo de intervenção, apresentaram resolução completa da dor.

No estudo de Alborzi et al (2004), 100 mulheres com endometriomas foram randomizadas em 2 grupos para serem submetidas a cistectomia ou fenestração e coagulação laparoscópicas. O grupo submetido a cistectomia apresentou menor taxa de recorrência dos sintomas (dor e dismenorréia) e de reoperação. Em 2 anos, 15,8% das mulheres do grupo cistectomia manifestaram recorrência dos sintomas, comparado com 56,7% no grupo fenestração e coagulação. A taxa de reoperação foi de 5,8% no grupo cistectomia e de 22,9% no grupo fenestração e coagulação.

Beretta et al (1998) também analisaram os sintomas de dor comparando excisão laparoscópica e drenagem e ablação laparoscópicas. Foi encontrado que as pacientes submetidas a cistectomia apresentaram menor taxa de recorrência de dor, incluindo dismenorréia (15,8% vs. 52,9%), dispareunia profunda (20% vs. 75%) e dor pélvica não menstrual (10% vs. 52,9%). O intervalo médio entre a cirurgia e a recorrência de dor pélvica severa a moderada foi maior no grupo cistectomia (19 vs. 9,5 meses).

NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL E ABLAÇÃO DO NERVO ÚTERO-SACRO LAPAROSCÓPICAS
A neurectomia pré-sacral laparoscópica e a ablação do nervo útero-sacro laparoscópica (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) são usados como procedimentos adjuvantes à cirurgia conservadora para o tratamento da dor pélvica associada com a endometriose. Zullo et al (2003) randomizaram 141 mulheres com dismenorréia severa decorrente de endometriose para receber cirurgia laparoscópica conservadora com ou sem neurectomia pré-sacral. A freqüência e a severidade da dismenorréia, da dispareunia e da dor pélvica crônica, assim como a qualidade de vida, foram avaliadas antes da cirurgia e em 6, 12 e 24 meses de pós-operatório. A taxa de cura foi significativamente superior no grupo submetido à neurectomia pré-sacral (83,3%) comparado ao grupo controle (53,3%). A freqüência e a severidade dos sintomas dolorosos foram significativamente menores em ambos os grupos após o procedimento cirúrgico quando comparadas com os valores de base, e apenas a severidade foi significativamente menor no grupo neurectomia pré-sacral. Uma melhora significativa na qualidade de vida foi observada após a cirurgia em ambos os grupos.

Outro estudo (TJADEN et al, 1990) também randomizou mulheres com endometriose estágio III e IV e dismenorréia moderada a severa para tratamento cirúrgico com e sem neurectomia pré-sacral. Os autores endontraram que todas as mulheres que foram submetidas à ressecção da endometriose sem neurectomia pré-sacral (n=9) não melhoraram da dor na linha média. No entanto, 15 de 17 mulheres submetidas à neurectomia pré-sacral apresentaram alívio. Candiani et al (1992) randomizaram 71 mulheres com endometriose estágio III e IV e dismenorréia na linha média para receber cirurgia conservadora com ou sem neurectomia pré-sacral. Os autores concluíram que embora a neurectomia pré-sacral tenha reduzido substancialmente o componente doloroso na linha média durante a menstruação, não houve diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos na freqüência e severidade da dismenorréia, dor pélvica e dispareunia no seguimento a longo prazo. É importante lembrar que apesar desses resultados encorajadores, a neurectomia pré-sacral está associada a possíveis complicações pós-operatórias como disfunção urinária e intestinal.

O consenso geral sobre o papel da LUNA no tratamento da dor pélvica é que este procedimento não fornece nenhum benefício no tratamento da dor associada à endometriose.

CONCLUSÕES

O tratamento da endometriose deve ser individualizado, considerando as evidências existentes em relação à eficácia dos diferentes regimes terapêuticos e as variáveis determinantes do sucesso terapêutico. Ainda existe grande controversa com relação ao melhor tratamento para as mulheres com infertilidade relacionada à endometriose. O tratamento cirúrgico parece ser a terapia definitiva para as mulheres com sintomas dolorosos exacerbados. O objetivo final de todos os tratamentos é a promoção de uma melhora na qualidade de vida das mulheres.


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Fonte http://drwilliamkondo.site.med.br/index.asp?PageName=Endometriose-20-2D-20Tratamento-20cir-FArgico
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Fantasias sexuais e Internet

Psicólogo e Sexólogo Paulo Bonanca
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"Em todo o mundo, a procura por sites eróticos cresce a cada dia. É a democratização do sexo, que garante o anonimato dos navegadores e serve para dar mais emoção à vida sexual de pessoas de todas as idades. Entretanto, o limiar entre um comportamento saudável e uma atitude de vício pode ser estreito. Os especialistas recomendam terapias para aqueles que já se tornaram dependentes".
Introdução
Basta apenas um clique para que homens e mulheres, de todas as idades e classes sociais, possam realizar suas fantasias mais inconfessáveis. Estimulantes não faltam. Shows eróticos ao vivo, fotografias que há alguns anos só poderiam ser olhadas em revistas especializadas, diálogos recheados de apelo sensual.
A Internet ajudou a democratizar o sexo. Pressionando algumas teclas, entra-se num mundo sem censura, do desejo expresso em imagem, som e movimento, dentro da intimidade dos lares. É a forma que diz não à repressão do desejo e que alia erotismo com uma pitada de realidade.
Por tudo isso, o número de adeptos dessa nova ''fórmula mágica'' de explorar o desejo cresce a cada dia. Com situações e cenas eróticas capazes de estimular o mais convicto dos celibatários, os sites viraram uma espécie de subterfúgio moderno, para dar vazão às fantasias sexuais. Na opinião dos especialistas, entretanto, o problema surge quando o que deveria ser apenas um trampolim para uma vida sexual saudável e ''apimentada'' se transforma em vício, desvendando psicopatologias sexuais, ou panafilias, como também são chamadas.
Pesquisas Apontam Preferência por Site de Sexo
Em todo o mundo, os endereços mais visitados são os de sexo. Segundo pesquisa realizada recentemente pela Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana, 20 a 25% das pessoas que interagem com a internet freqüentam páginas eróticas. Nos Estados Unidos o número é maior. São nove milhões de freqüentadores, dos quais quatro milhões podem ser considerados viciados. Dos nove milhões, 8,5% freqüentam os sites por mais de 11 horas semanais.
Outra pesquisa demonstrou que 70% das pessoas que dialogavam em chats se encontravam na vida real. Destes, 80% tiveram envolvimento sexual também fora da Internet.
Possibilidade de Anonimato Estimula Procura
Neste contexto, a Internet transformou-se numa oportunidade para as pessoas liberarem o que está sendo reprimido. Antigamente, dar vazão a esse tipo de fantasia significava se expor. Hoje, ao contrário, conta-se com a vantagem do anonimato e até de maior segurança, tanto para quem procura quanto para quem presta os serviços sexuais via Net. O que a Internet fez foi dar margem para as pessoas expressarem a sua sexualidade, oferecendo estímulo para que a fantasia se desenvolva.
Perfil dos Adeptos do Sexo Virtual
De frente para o computador, o grau de ousadia depende do ''voyeur'' eletrônico que se comunica pelo teclado. A conversa pode oscilar da delicadeza romântica, que agrada mais às mulheres e às vezes aos casais, até a afetuosidade carente dos solitários. Também dando espaço, é claro, para a vulgaridade ou escatologia.
Mulheres lançam mão do recurso para apimentar sua vida sexual. Ou matar o tempo com um belo colírio que está ali na tela para realizar seus desejos mais secretos.
Distúrbios Provocam Vício
Os malefícios do sexo virtual e do excesso de erotização pela Internet estão justamente na parcela que se torna viciada. O vício pode vir de um distúrbio prévio e a pessoa que acessa os sites não consegue viver sua vida real preferindo, exclusivamente, a Internet. É como se ela passasse a ser a única fonte possível de prazer do indivíduo. Essa situação pode levá-lo, inclusive, a abandonar qualquer possibilidade de relacionamento ou contato físico real.
Tratamento
Para os terapeutas sexuais, as fantasias são importantes para manter a sexualidade em alta e a erotização cotidiana pela Net é um estímulo que pode ser positivo, importante para a vida. O que acontece é que a Internet funciona como válvula de escape. É o lugar mais permitido e de fácil acesso. As pessoas se dão mais permissão. É saudável desde que os navegantes que procuram esse estímulo se relacionem com outras pessoas, orientam os terapeutas.
Para quem só se utiliza do sexo virtual como forma de ter desejo e prazer, os terapeutas recomendam tratamento. No namoro virtual você é tudo o que quer ser e pode idealizar o outro da sua maneira. Os viciados são pessoas com dificuldade de relacionamento, têm timidez excessiva, dificuldade de se expor. Neste caso, devem procurar ajuda. Um psicoterapeuta pode indicar uma terapia em grupo, de casal ou individual para resolver o problema.

Fonte: http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=3994&ReturnCatID=1784
Copyright © 2006 Bibliomed, Inc. Revisado 23 de Outubro de 2006

A Diferença entre Psiquiatra, Psicólogo e Psicanalista

Paulo Bonança; Psicólogo e sexólogo
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O termo “psi”, bastante utilizado pelas pessoas, muitas vezes pode ser permeado de confusão quanto aos significados, principalmente quando se refere aos profissionais indicados por este termo: psiquiatra, psicólogo ou psicanalista.

O psiquiatra é um profissional da medicina que após ter concluído sua formação, opta pela especialização em psiquiatria, esta é composta de 2 ou 3 anos e abrange estudos em neurologia, psicofarmacologia e treinamento específico para diferentes modalidades de atendimento, tendo por objetivo tratar as doenças mentais. Ele é apto a prescrever medicamentos, habilidade não designada ao psicólogo. Em alguns casos, a psicoterapia e o tratamento psiquiátrico devem ser aliados.

O psicólogo tem formação superior em psicologia, ciência que estuda os processos mentais (sentimentos, pensamentos, razão) e o comportamento humano. O curso tem duração de 4 anos para o bacharelado e licenciatura e 5 anos para obtenção do título de psicólogo. No decorrer do curso a teoria é complementada por estágios supervisionados que habilita o psicólogo a realizar psicodiagnóstico, psicoterapia, orientação, entre outras. Pode atuar no campo da psicologia clínica, escolar, social, do trabalho, entre outras.

O profissional pode optar por um curso de formação em uma abordagem teórica, como a gestalt-terapia, a psicanálise, a terapia cognitivo-comportamental.

O psicanalista é o profissional que possui uma formação em psicanálise, método terapêutico criado pelo médico austríaco Sigmund Freud, que consiste na interpretação dos conteúdos inconscientes de palavras, ações e produções imaginárias de uma pessoa, baseado nas associações livres e na transferência. Segundo a instituição formadora, o psicanalista pode ter formação em diferentes áreas de ensino superior.

Fonte:http://www.brasilescola.com/curiosidades/psiquiatra-psicologo-psicanalista.htm
Por Patrícia Lopes
Equipe Brasil Escola

Vaginismo e tratamento

O que é vaginismo?

É a impossibilidade de penetração vaginal, devido à contração involuntária dos músculos perivaginais, ao se tentar qualquer tipo de penetração.

De acordo com o DSM-IV-TR, a característica essencial do vaginismo é a contração involuntária, recorrente ou persistente do períneo adjacente ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou espéculo.

Nas pacientes vagínicas, normalmente o desejo, excitação e a capacidade orgásmica, não estão prejudicados. Ou seja, sua capacidade de sentir o desejo sexual, se excitarem ou mesmo atingir o orgasmo pela masturbação, normalmente estão normais.

O vaginismo tem diferentes graus de intensidades, nos mais leves, é possível que ocorra a penetração parcial. Elas também apresentam a capacidade de resposta sexual inalterada, têm boa lubrificação vaginal e normalmente conseguem se entregar a uma relação sexual, sem penetração vaginal, e desfrutar esses momentos.

Rodrigues Jr. e Protti (1996) caracterizam o vaginismo como uma dificuldade que algumas mulheres possuem para viver de forma plena a sua sexualidade, sendo este resultante de específicas interações biopsicosocial e que se expressa por espasmos dos músculos que estão ao redor do intróito vaginal impedindo de maneira parcial ou total o coito.

O Vaginismo se caracteriza por contrações involuntárias da musculatura do terço externo da vagina não permitindo a entrada do pênis e o intercurso (Kaplan e Sadock, 1993).

Masters e Johnson (1985) definem o vaginismo como uma “síndrome psicofisiológica que afeta a liberdade de resposta sexual feminina impedindo severamente ou totalmente a prática do coito”.

Qual a origem?

Normalmente se percebe essa dificuldade nas primeiras tentativas de penetração de um parceiro ou durante o primeiro exame ginecológico. Porém, é comum a mulher desenvolver o vaginismo repentinamente, ou seja, teve atividades sexuais normais, e por alguma questão passa a ter o vaginismo.

Existem diversas fatores que podem desencadear essa disfunção. Entre elas, trauma sexual (muitas mulheres violentadas passaram a desenvolver esse quadro), crenças infundadas, conceitos morais e religiosos aceitos sem a menor contestação, traumas psíquicos na infância, erros severos da educação familiar.

Tratamento

O tratamento é psicoterápico. Porém, antes é necessário descartar qualquer possibilidade de ser algum problema orgânico, e isso é papel do ginecologista.

Durante o tratamento o psicoterapeuta especializado em sexualidade, fará um apanhado da história de vida dessa paciente, detectar os possíveis focos que desencadearam essa disfunção e propor diversos exercícios que serão feitos pela paciente em casa, nunca no consultório.

Assim, o tratamento abrangerá os aspectos psicológicos com base no histórico de vida da paciente, o social, as crenças e o treino com atividades (relaxamento, reconhecimento do corpo, dessensibilização sistemática, exercícios Kegel e outros) que serão sugeridas pelo profissional quando forem necessárias.

Bibliografia

Jr.,O. M. R.; Protti,F.A.M.; Silva, V.G. (1996): Vaginismo e Dispareunia: prevalências parciais brasileiras. In: VIII Congreso Latinoamericano de Sexologia Y Educacion Sexual (VIII Clases), Montevidéo.

DSM-IV-TR - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. trad. Cláudia Dornelles; - 4.ed. ver. – Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 530.

Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. (1993): Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 6a.edição.

Masters, W.H.; Johnson, V.E. (1985): A Inadequação Sexual Humana. São Paulo: Livraria Roca,1a.edição.


Fonte: www.claudecy.psc.br
Dr. Claudecy de Souza
Psicólogo - CRP 06/69861

Ejaculação precoce

Paulo Bonanca, psicólogo e sexólogo
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A ejaculação precoce é um dos problemas sexuais mais freqüentes nos homens. De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia, o descontrole na ejaculação afeta de 22% a 38% do universo masculino, em alguma fase da vida, sendo a maioria formada por homens casados ou com parceira fixa e que procuram o médico cerca de quatro anos após os primeiros sintomas.

Embora sejam mais comuns na juventude, distúrbios ejaculatórios podem ocorrer em qualquer fase da vida

Para entender a ejaculação precoce é preciso saber o que compõe o clímax sexual masculino: emissão espermática - momento no qual o homem tem a sensação de ejaculação iminente; a ejaculação - expulsão do sêmen por meio de contrações fortes; e o orgasmo - sensação prazerosa, vinda de um evento psíquico influenciado por emoções.

Segundo o urologista Sérgio Levy, esta disfunção sexual está relacionada a alterações psicológicas e, nesses casos, o problema deve ser solucionado preferencialmente pelo casal e com a ajuda de médicos e psicólogos.

No tratamento médico, o urologista pode atuar coadjuvantemente prescrevendo medicamentos, especialmente, antidepressivos, que atuam inibindo e retardando a emissão espermática.

"Cerca de um terço dos indivíduos obtém expressiva melhora e manifesta o desejo de continuar o tratamento", explica. Já a terapia visa identificar as causas. O objetivo específico é fazer com que o homem aprenda a reconhecer os sinais da emissão e se capacite ao autocontrole. Deve trabalhar ainda a ansiedade e a baixa auto-estima.

O médico destaca ainda que é importante que todos saibam que os distúrbios ejaculatórios podem ocorrer em qualquer fase da vida do homem. Embora sejam mais comuns na juventude, homens maduros podem apresentar o quadro como reação a problemas comuns da vida moderna como estresse, problemas de relacionamento com a parceira e depressão.


Fonte: Dr. Sérgio Levy
http://www.sitemedico.com.br/sm/materias/index.php?mat=907

A impotência sexual

Paulo Bonanca, psicólogo e sexólogo
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A impotência quase sempre tem cura e para curá-la o homem tem à sua disposição vários recursos que vão desde a psicoterapia até injeções e próteses sofisticadas.

A impotência dá medo, mas a recíproca também é verdadeira: medo causa impotência.

Este medo tem enorme base cultural, a impotência sempre foi um assunto cercado de tabus. Mas, o que realmente significa a impotência? é uma disfunção erétil que incapacita o homem a obter ou manter ereções suficientemente rígidas para a penetração vaginal impedindo a satisfação sexual.

Alguns urologistasacreditam que, de um modo geral, as causas da impotência são 70% dos casos por problemas psicológicos (atinge 95% dos casos com 20 anos;70% aos 48 anos; 30% entre os 60 e 70 anos) e 30% por problemas orgânicos.

A impotência sexual é definida também como disfunção erétil. A impotência é um problema muito comum que atinge muitos homens ao menos uma vez, durante a vida.

Segundo um estudo realizado em USA, a incidência da impotência varia com a idade e se incrementa em proporção aos homens afetados: de 7 a 8%, de 20 a 39 anos; de 55-60%, em homens acima dos 70 anos de idade.

O mais vasto incremento é verificado em homens de idade entre 60-69 anos. É estimado que, somente em USA, ao menos 10 milhões de homens sofrem de impotência crônica e que ao menos outros 20 milhões de homens sofrem de forma menos severa de disfunção erétil associados a idade, a problemas crônicos de saúde ou problemas psicológicos.


A impotência pode se traduzir em disfunção sexual ocasional ou na ausência total de ereção, devido a algumas complexas causas de origem psicológica e fisiológica.

Muitas vezes as causas psicológicas são a origem de uma impotência: medo, ira, frustrações e ânsia pelo desempenho, são as razões mais frequentes.

O fator psicológico é sempre importante, porque a disfunção erétil pode afetar gravemente a auto-estima, provocar ansiedade e depressão e piorar o problema a causa da combinação dos fatores físicos com aqueles orgânicos.


Esses problemas podem resguardar indiretamente o partner, particularmente quando existe problemas interpessoais ou desentendimento entre o casal.

Paulo Bonanca; psicólogo e sexólogo
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Fontes:
http://www.virilplant.com/impotencia.htm

http://www.saudevidaonline.com.br/impot.htm

Sobre HIV e Aids; dúvidas e respostas

Psicólogo e Sexólogo Paulo Bonanca
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1. Aids e HIV

A Aids existe mesmo?
Sim. A Aids não é uma invenção da imprensa. É uma doença relativamente nova, conhecida desde a década de 80, que já provocou milhares de mortes no mundo inteiro.

O que é a Aids e o que a provoca?
Aids (em inglês) ou Sida (em português) quer dizer: Síndrome (conjunto de sinais e sintomas) da Imuno (termo relativo ao sistema imunológico do corpo, a defesa contra os germes) Deficiência (enfraquecimento) Adquirida (não hereditária). Ela é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH, em português, ou HIV, em inglês), que entra no corpo e, após um período de tempo, destrói o sistema imunológico do organismo.

Uma pessoa tem aids quando o vírus já causou dano suficiente ao sistema imunológico, permitindo que outras infecções e alguns tipos de câncer se desenvolvam. Essas doenças debilitam a pessoa.

Qual é a origem da Aids?
Existem muitas hipóteses sobre o surgimento da aids, da criação em laboratório ao uso de sangue de macaco em rituais.

O certo é que ela foi registrada primeiramente nos Estados Unidos, no início da década de 80 (1981), a partir do surgimento de doenças graves, como sarcoma de Kaposi e pneumonia por Pneumocystis carinii, e diminuição das defesas do organismo em pacientes do sexo masculino com comportamento homossexual.
Em 1983 foi identificado o agente que causava essas manifestações, hoje conhecido como vírus da imunodeficiência humana, HIV.

Sabe-se que o HIV é um retrovírus, da mesma família do SIV, ou vírus da imunodeficiência dos símios, que acomete o macaco-verde, que vive na África. É improvável que tenha havido uma mutação (transformação) do vírus do macaco (SIV) para o vírus que acomete os humanos (HIV). A teoria mais aceitável é que os dois tipos de vírus evoluíram de uma origem comum.

O que é o HIV?
O HIV, como diversos tipos de vírus, é muito pequeno, pequeno demais para ser visto através de um microscópio comum. Os outros vírus causam todo tipo de doença, de gripe a herpes, passando por sarampo, rubéola, poliomielite e até alguns tipos de câncer. Existem dois grupos de HIV, o 1 e o 2, e vários subgrupos.

Como o HIV entra no corpo humano?
Para entrar no corpo humano o HIV precisa utilizar as chamadas "portas de entrada", que são vias de acesso que permitem que o vírus penetre na corrente sangüínea de outra pessoa. Essas vias de acesso podem surgir durante as relações sexuais, pelo uso de agulhas e seringas contaminadas, por meio de feridas ou cortes em pele ou mucosas, pelo recebimento de sangue contaminado (a doação de sangue não traz risco algum).

Para se reproduzir, o HIV deve entrar em uma célula do organismo neste caso, uma célula do sistema de defesa. Ele interfere no funcionamento das células que nos protegem contra infecções. E deixa o organismo indefeso, sem proteção contra alguns tipos de doença que essas células geralmente combatem.

O HIV tem uma vida muito curta fora do corpo humano. Devido a esse fato, ao sair do corpo de uma pessoa ele precisa entrar rapidamente no de outra para sobreviver e continuar se multiplicando.

Como o HIV causa a diminuição das defesas do organismo?
Cada vírus tem "afinidade" por um tipo de célula para se instalar e se multiplicar. Por exemplo: o vírus que causa hepatite tem afinidade pelas células do fígado, o que provoca caxumba, pelas glândulas parótidas e o HIV sente uma "atração" especial pelo linfócito T, célula do sangue que é responsável pelo comando do sistema imunológico (sistema de defesa). Ele também tem atração pelos monócitos (outras células do sangue) e pelas células do sistema nervoso.

Para se reproduzir, o HIV entra no linfócito T, auxiliado por uma proteína chamada CD4, que se encontra em volta da célula.

A proteína CD4 abre a passagem para que o HIV entre no linfócito. Após penetrar no linfócito, o HIV transformado em fábrica de novos vírus. Depois de produzir os novos vírus, os linfócitos são destruídos e os vírus, liberados, o que permite que ataquem outros linfócitos.

Como muitos linfócitos são destruídos para que os vírus se multipliquem, o sistema de defesa se desequilibra e enfraquece, deixando o organismo sem condição de reconhecer os agentes invasores.

Quais são os primeiros sintomas da Aids?
Após o contágio é possível que se passem até mais de dez anos sem que apareça nenhum sintoma. Porém, quando a doença começa a se manifestar, os primeiros sintomas mais freqüentes são:

• Sudorese noturna: suor intenso durante a noite.
• Febre diária: pode não ser muito alta (até 38 graus), porém aparece todos os dias.
• Cansaço: sensação constante de cansaço, mesmo estando em repouso.
• Diarréia: que não pára com nada e pode durar muito tempo.
• Gânglios: ínguas embaixo do braço, no pescoço e na virilha, que podem durar muito tempo.

Mas atenção! Como se pode ver, estes sintomas e sinais são comuns a muitas doenças. É fundamental que um médico seja consultado para esclarecer quaisquer dúvidas.

O que são doenças oportunistas?
As infecções que se desenvolvem porque o HIV enfraqueceu o sistema imunológico são chamadas "doenças oportunistas". Entre elas estão a tuberculose, as pneumonias, as diarréias, candidíase na boca, infecções do sistema nervoso, como, por exemplo, a toxoplasmose e as meningites.
Algumas pessoas também podem desenvolver alguns tipos de câncer, como o sarcoma de Kaposi, que muitas vezes aparece como manchas na pele.

O que é um "aidético" saudável?
Em primeiro lugar, não se deve utilizar o termo "aidético" porque é uma palavra que discrimina. A pessoa portadora do vírus que é assintomática, ou seja, que não tem os sintomas da aids, pode ser considerada saudável, uma vez que não desenvolveu a doença, mas essa "pessoa saudável" tem possibilidade de transmitir o vírus. É aconselhável utilizar os termos "portador do HIV" ou "pessoa HIV positivo".

Como posso saber se uma pessoa tem Aids?
Não é possível saber. Não dá para perceber quem tem ou não aids. A pessoa pode estar infectada com o vírus e ter uma aparência completamente normal; há casos em que a doença demora muitos anos para começar a se manifestar. Só o teste anti-HIV pode confirmar se uma pessoa é ou não portadora do vírus.

Quais as precauções que um portador do HIV ou doente de Aids
deve tomar?
• Usar camisinha em todas as relações sexuais, para não infectar os outros e para não se infectar novamente com outro tipo de vírus da Aids.
• Não doar sangue.
• Para melhorar as defesas que o vírus destrói, deve alimentar-se bem; as pessoas bem nutridas pegam menos infecções oportunistas.
• Parar de usar drogas e de consumir bebidas alcoólicas.
• Dormir bastante (ao menos oito horas diárias).

2. Como se transmite o HIV

Como se contrai o HIV?
O HIV poder ser encontrado em fluidos do organismo, como sangue, sêmen (esperma), secreções vaginais e leite materno.

Qualquer prática que permita o contato desses fluidos com as mucosas e a corrente sangüínea de outra pessoa pode causar a infecção pelo HIV.

Quais são as formas mais importantes de transmissão do HIV?
O HIV é transmitido de pessoa para pessoa de três maneiras importantes:
• Quando o sêmen ou fluido vaginal de uma pessoa infectada entra em contato com a mucosa (membrana) da vagina, do pênis ou do reto e o vírus penetra na corrente sangüínea.
• Quando a pele é perfurada por uma agulha ou outro objeto cortante (lâmina de barbear, instrumento de tatuagem) em que há restos de sangue de uma pessoa infectada pelo HIV É muito arriscado compartilhar a mesma agulha e a mesma seringa com usuários de drogas. Quaisquer seringa e agulha não esterilizadas podem transmitir o vírus. Recomenda-se a utilização de seringas descartáveis.
• Quando a gestante está infectada, pois o HIV pode ser transmitido por meio da placenta antes de o bebê nascer, na hora do parto ou durante o aleitamento materno após o nascimento.

Quanto tempo o vírus sobrevive no meio ambiente?
O HIV resiste pouco tempo no meio externo. Ele é inativado por agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído, entre outros).

Como a infecção pode ser evitada?
Pessoas que usam preservativos corretamente em todas as relações sexuais protegem-se da infecção pelo HIV e por germes causadoras de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST).

Um indivíduo que não tem relações sexuais e não se injeta drogas (ou usa agulhas e seringas esterilizadas para tais ocasiões) não tem probabilidade de contrair o HIV ou outras DST.

Pessoas que são mutuamente fiéis (isto é, só fazem sexo entre si) não estão expostas ao risco de contrair HIV e DST por via sexual desde que ambas sejam HIV negativo e não tenham sido infectadas posteriormente por sangue contaminado (por meio de transfusão, drogas injetáveis com agulhas e seringas usadas).

Algumas pessoas têm maior probabilidade de contrair o HIV?
Sim. Depende de sua conduta. Alguns comportamentos ou atividades representam um risco maior de contrair o HIV do que outros e incluem:
• Pessoas que não usam preservativos em todas as relações sexuais.
• Indivíduos que já têm outras DST e continuam mantendo relações sexuais sem proteção.
• Usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas e seringas.

Determinadas situações que estão fora do controle da pessoa podem colocá-la em risco. São elas:
• Receber injeções com agulhas usadas ou não esterilizadas adequada, mente.
• Receber uma transfusão de sangue sem que este tenha sido testado.
• Nascimento de crianças de mães HIV positivo.

2.1. Transmissão sexual

A relação sexual é a forma mais comum de transmissão do HIV em nosso país. Entretanto os riscos de infecção variam conforme o tipo de relação sexual.

Relação sexual anal - penetração do pênis no reto. É a forma de relação sexual que apresenta maior risco de infecção, tanto para homens quanto para mulheres. A mucosa do ânus não apresenta lubrificação própria, como a da vagina, sendo portanto mais frágil e fácil de apresentar ferimentos pelo traumatismo provocado pela penetração do pênis. A mucosa anal também possui uma grande capacidade de absorção (permite que os líquidos passem com facilidade), como se fosse uma esponja, aumentando o risco de contrair o HIV e outras DST. O risco existe também para quem penetra, isto é, quem introduz o pênis no (a) parceiro (a), caso o pênis e a mucosa anal tenham algum ferimento. Mesmo que esses ferimentos sejam tão pequenos que não possam ser percebidos, podem permitir a passagem do vírus de uma pessoa para outra.

Relação sexual vaginal - penetração do pênis na vagina. Esse tipo de relação sexual oferece um risco de infecção muito maior para as mulheres do que para os homens.

Para a mulher o risco de infecção é grande porque:
• a mucosa vaginal (película que reveste a vagina), mesmo sendo lubrificada, pode ser lesada durante a penetração do pênis, permitindo que o vírus entre pelos ferimentos causados;
• a secreção da ejaculação fica muito tempo em contato com a mucosa vaginal;
• a mucosa vaginal também pode absorver a secreção da ejaculação.

O homem também corre o risco de infectar-se durante uma relação vaginal porque o atrito da penetração pode causar ferimentos que não são percebidos mas permitem a entrada do vírus caso a mulher esteja infectada.

Relação sexual oral - contato da boca com o órgão genital masculino ou o feminino. Mesmo que a mucosa da boca e a da garganta tenham uma capacidade de absorção pequena (menor que a do ânus e a da vagina), podem permitir a passagem de secreções e também do HIV O risco de infecção aumenta muito caso existam ferimentos ou inflamações nessas áreas. Das formas citadas o sexo oral é o que apresenta menor risco.

O que significam "sexo seguro" e "sexo protegido"?
A prática de atividades como masturbar-se, massagear-se, roçar-se, abraçar-se e fazer carícias genitais irá evitar que o sangue, o sêmen ou secreções vaginais de um parceiro entrem em contato com o sangue do outro e, dessa forma, prevenirá a transmissão do HIV.

O uso correto e constante de preservativo (camisinha) na relação reduz o risco de infecção com HIV e outras DST Foi demonstrado que preservativos de látex são eficazes na proteção contra HIV, DST e gravidez, mas a utilização incorreta diminui sua eficácia porque, por exemplo, pode fazer com que eles se rompam. A relação sexual com preservativo é chamada de "sexo protegido".

Embora apenas um pequeno número de pessoas tenha contraído HIV por esses meios, as práticas seguintes apresentam algum risco:
• felação (introdução do pênis na boca);
• sexo oral vaginal (boca na vagina);
• sexo oral anal (boca no ânus).

As seguintes práticas representam, sem dúvida, alto risco:
• sexo anal (introdução do pênis no reto) sem preservativo;
• sexo vaginal (introdução do pênis na vagina) sem preservativo;
• qualquer prática sexual que cause sangramento;
• esperma ou sangue levado à boca durante sexo urogenital.

A mulher pode transmitir o HIV quando transa com outras mulheres?
Existem alguns poucos casos no mundo de mulheres que pegaram Aids porque transaram com outras mulheres. Sabe-se que o líquido vaginal e o sangue menstrual contêm quantidades suficientes do vírus para contaminar. O importante é não transar quando uma das duas estiver menstruada. Se usarem vibradores ou outros objetos, eles não podem ser compartilhados, a menos que se coloque camisinha neles. O contato entre a boca e o clitóris NÃO traz nenhum risco. É importante evitar o contato com o sangue e o líquido vaginal.

É possível uma mulher se contaminar se o esperma de um homem infectado tocar alguma parte de seu corpo?
O esperma que tiver o vírus da aids pode contaminar, sim, se entrar pela vagina, pelo ânus ou pela boca; se pegar em qualquer outra parte do corpo que não tenha uma ferida aberta, o perigo de transmissão pratica- mente não existe.

É possível uma mulher se infectar se tiver relação apenas uma vez com um homem que tem Aids?
Sim. Ainda que seja somente uma vez, se a relação se der sem camisinha é possível se contaminar com o vírus da aids. É como ficar grávida: existe possibilidade de engravidar transando uma única vez.

Quantos parceiros são necessários para infectar-se com HIV ou doenças sexualmente transmissíveis (DST)?
Um único contato com uma pessoa infectada pelo HIV ou por DST é suficiente para que haja transmissão. Entretanto, a probabilidade de contrair HIV aumenta de acordo com a quantidade de parceiros sexuais e com o número de relações sexuais desprotegidas. A presença de uma DST eleva o risco de transmissão do HIV.

Homens e mulheres têm o mesmo risco de infecção pelo HIV?
As mulheres são mais vulneráveis à infecção pelo HIV do que os homens. A área de mucosa da vagina é maior que a do pênis e, portanto, fica mais exposta durante a relação sexual, podendo ser mais facilmente penetrada pelo vírus. Além disso, após a ejaculação o esperma, que pode conter muitos vírus, fica por algum tempo na vagina e no próprio útero.

Se a mulher estiver menstruada, o risco de infectar-se é maior?
O sangue menstrual de mulheres infectadas contém o vírus. Tanto a mulher quanto o homem correm um risco muito maior de contrair o HIV através da relação sexual durante a menstruação.

2.2. Transmissão sangüínea

É possível se infectar por transfusão de sangue ou seus derivados?
Receber transfusão de sangue que não tenha sido testado é muito perigoso. Atualmente, entretanto, todos os bancos de sangue oficiais testam o sangue para transfusão e, assim, os riscos de contaminação são bem mais reduzidos.

É possível se infectar doando sangue?
Não é possível contrair o HIV doando sangue desde que o material usado (agulha de injeção) seja esterilizado ou descartável.

Como se contrai o HIV através de agulhas ou seringas de injeção?
Uma pequena quantidade de sangue fica na agulha ou na seringa após alguém utilizá-las. Se outra pessoa usar essa mesma agulha ou seringa, tem esse sangue injetado em sua corrente sanguínea. Se o primeiro usuário estiver infectado, o segundo também ficará.

Apenas uma quantidade mínima de sangue é necessária para que ocorra a transmissão. Compartilhar agulhas ou seringas para qualquer propósito (medicamentos, drogas como heroína ou cocaína) pode transmitir o HIV.

2.3. Transmissão mãe-filho

A transmissão pode ocorrer durante a gestação, na hora do parto ou pela amamentação. Durante a gravidez, as trocas de substâncias e sangue entre a mãe e o bebê acontecem através da placenta. Caso a mulher esteja infectada com o HIV, é possível que ela o passe para o bebê junto com essas substâncias.

No parto, há risco de a criança ter ferimentos (pelo uso de fórceps, para sua retirada, ou por ocasião do corte do períneo – episiotomia –, para facilitar sua passagem). O contato desses ferimentos com o sangue materno infectado possibilita a passagem do HIV para a criança.

O que acontece com um bebê nascido de uma mulher com infecção por HIV?
O bebê pode nascer infectado com o vírus. A mãe infectada também pode transmitir a infecção ao bebê durante a amamentação, após o nascimento. Até cerca de três anos atrás, 20% a 40% dos bebês nascidos de mães infectadas adquiriam o vírus HIV e alguns desenvolviam a aids no primeiro ano de vida. A partir da indicação de tratamento para a gestante soropositiva e para o bebê logo após o nascimento, os níveis de infecção se reduziram para até 8%.

É pouco útil testar bebês nascidos de mães infectadas com HIV logo após o nascimento. O resultado positivo significa que os anticorpos da mãe ainda estão circulando na corrente sangüínea do bebê. A partir dos 18 meses o teste pode ser considerado confiável.

O aleitamento materno pode transmitir o HIV?
Sim. A possibilidade de ocorrer transmissão do HIV da mãe para a criança pela amamentação é de aproximadamente 14% quando a mãe já estava infectada pelo HIV e de 29% caso ela se infecte durante o período de amamentação.
Portanto, não se recomenda que mães infectadas amamentem ou que as crianças recebam leite de outras mulheres, exceto se existir a certeza de que elas não estejam infectadas.

2.4. Transmissão por outros meios

O HIV pode penetrar pela pele?
Não. A pele serve normalmente como barreira para a penetração, porém essa barreira poderá ser quebrada quando acontecerem cortes, escoriações, úlceras, feridas, sangramento ou surgirem situações em que possa haver a absorção de fluidos contaminados pelo HIV.

O HIV pode ser transmitido ao se fazer tatuagens?
O sangue pode aderir a qualquer instrumento que corte ou perfure a pele e, se outra pessoa usá-lo sem que ele tenha sido esterilizado, correrá o risco de contaminação. Deve-se evitar fazer tatuagens, furar a orelha, barbear-se, compartilhar escova de dentes, fazer acupuntura ou participar de cerimônias de sangramento ou sangria, a menos que se tenha certeza absoluta de que os instrumentos utilizados foram esterilizados.

O HIV pode ser transmitido pela tosse ou espirro?
O HIV não é transmitido por tosse, espirro, copos, xícaras e alimentos, piscinas, toalhas, assentos sanitários, animais caseiros, mosquitos e outros insetos.

Tomar água no copo ou comer com os mesmos talheres de um porta, dor do HIV é perigoso?
Não. Podemos tomar água, cerveja ou qualquer bebida no mesmo copo de uma pessoa que tem aids porque a saliva não transmite o vírus. Sendo assim, também não há problema algum em comer com os mesmos talheres e pratos de uma pessoa com aids.

Há risco em dormir (sem transar) com uma pessoa que esteja
com o vírus?
Não. Dormir na mesma cama, compartilhar os mesmos lençóis de uma pessoa com aids não contamina porque o vírus não é passado por meio de objetos.

Quais são os riscos de viver perto de alguém que tem aids?
Viver perto de alguém que tem aids, ou de alguém infectado pelo HIV, não fará com que você tenha HIV Você pode viver absolutamente seguro, na mesma casa, com alguém que tem aids.

Há perigo de contágio através dos aparelhos e instrumentos usados pelos dentistas?
Os instrumentos utilizados nos consultórios de dentista são submetidos a esterilização em temperaturas superiores às necessárias para destruir o HIV.

Quanto às anestesias, elas são aplicadas com agulhas descartáveis e, com esse cuidado, não existe nenhum risco.

Mesmo assim, todos os pacientes têm o direito de questionar os dentistas quanto aos cuidados existentes no consultório, e alguns deles podem ser observados, por exemplo: se o profissional usa luvas, se descarta a agulha utilizada, se tem estufa para esterilização etc.

É perigoso usar a mesma escova de dentes de um portador?
Todos os objetos que ocasionem algum sangramento durante o uso podem transmitir o HIV se não tiverem sido esterilizados. Recomenda-se que não se compartilhe escova de dentes com ninguém, independentemente de ser ou não portador do HIV.

É possível pegar o HIV através de esportes de contato?
É possível que a transmissão ocorra se um atleta infectado tiver um ferimento e seu sangue entrar em contato com um corte na pele ou membrana da mucosa de outro atleta. Mesmo assim, o risco de contaminação é muito pequeno.

Não existe evidência de que algum participante de qualquer atividade esportiva tenha se infectado com HIV ou tenha transmitido o HIV a outros participantes.

Devido a essa baixa probabilidade, seria prudente adotar os procedimentos a seguir em práticas desportivas em que possa ocorrer sangramento.
• Limpar qualquer corte com anti-séptico e cobrí-lo bem.
• Se ocorrer sangramento, interromper a atividade até o estancamento e limpar e tratar o ferimento com anti-séptico, cobrindo-o de forma segura.
• Usar sempre luvas de látex ao tratar de pessoas feridas.

Mosquitos e insetos transmitem o HIV?
Há provas evidentes de que o HIV não é transmitido por mosquitos ou demais insetos, como pulgas, piolhos, percevejos e outros que possam estar presentes na residência de doentes com Aids; eles não transmitem o vírus a outras pessoas.

Se os mosquitos fossem responsáveis pela transmissão do HIV, indivíduos de todas as idades estariam infectados. De fato, crianças antes da puberdade raramente são infectadas, a menos que tenham nascido de mães infectadas ou recebido transfusão de sangue contaminado.

Sabe-se que o HIV vive em algumas células do organismo humano, mas que não vive nas células dos insetos. Portanto, mosquitos e outros insetos não podem ser hospedeiros do HIV.

O HIV não é como o parasita da malária, que vive muito bem no mosquito e é transmitido às pessoas que são picadas pelo inseto.

3. Testes para Aids

Qualquer exame de sangue mostra se uma pessoa está infectada com o HIV?
Não. Num exame de sangue normal, o hemograma, não é possível saber. Para ter certeza de que está infectada, a pessoa tem de fazer um exame de sangue específico para aids.

Quais são os exames para Aids mais comuns?
O teste mais comum para detectar anticorpos contra o HIV é chamado Elisa. Existem outros que são menos utilizados ou utilizados apenas para confirmar o resultado do Elisa, que são o Western-Blot e a imunofluorescência indireta para HIV.

Atualmente já existe um exame que serve para medir a quantidade de vírus que existe no sangue de uma pessoa. Ele se chama exame da carga viral.

O que são anticorpos?
O sistema de defesa do organismo (sistema imunológico) produz substâncias que circulam no sangue e servem para combater e destruir diversos vírus e germes que invadem o organismo.

A presença de anticorpos específicos no sangue de uma pessoa indica que ela esteve exposta àquela infecção, ou seja, quando um exame de sangue revela que existem anticorpos para o HIV, significa que a pessoa está infectada pelo HIV.

O que é o "período da janela imunológica"?
É o tempo que o organismo leva para produzir, depois da infecção, certa quantidade de anticorpos que possa ser detectada pelos exames de sangue. Para o HIV, esse período é normalmente de duas a doze semanas; em algumas circunstâncias, pode ser mais prolongado.

Isso significa que, se um teste para anticorpos de HIV for feito durante o "período da janela imunológica", é provável que dê um resultado negativo, embora a pessoa já esteja infectada pelo HIV e possa transmiti-lo a outras pessoas.

No caso de o teste ser negativo, as pessoas devem retornar para realizar outro dentro de um período de três meses; caso a pessoa tenha sido infectada, os anticorpos se desenvolverão durante esse período (essas pessoas têm de evitar comportamentos de risco durante os três meses).

Quando uma pessoa deve fazer o teste para o HIV?
Sempre que a pessoa sentir que pode ter se exposto ao HIV. As implicações tanto do resultado positivo quanto do negativo devem ser encaradas e discutidas antecipadamente com um profissional de saúde ou orientador em HIV/Aids.

O que são CTA?
Os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) são serviços que contam com profissionais de saúde treinados para oferecer o teste anti-HIV de forma gratuita e confidencial, acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste e apoio psicológico.

Os objetivos dos CTA são:
• Contribuir para a redução dos riscos de infecção pelo HIV e outras DST.
• Ampliar o acesso da população ao diagnóstico da infecção pelo HIV.
• Estimular a adoção de comportamentos e práticas seguras em relação à transmissão do HIV e outras DST.
• Facilitar a busca de serviços assistenciais aos portadores de HIV/Aids.
• Reduzir a procura por bancos de sangue por parte de pessoas que desejam realizar o teste anti-HIV.

Quais são as vantagens de fazer o teste para o HIV?
Se você não estiver infectado, ficará aliviado em saber o resultado e poderá proteger-se no futuro. Se você estiver infectado com o HIV, poderá:
• Receber tratamento precoce e viver mais tempo com melhor qualidade de vida.
• Usar novos medicamentos, à medida que forem sendo descobertos.
• Informar seu (s) parceiro (s) de que você tem o HIV, evitando que sejam infectados.
• Prevenir-se de nova infecção e de infectar outras pessoas usando preservativo em toda relação sexual.
• Evitar compartilhar objetos que têm contato com sangue, como agulhas e seringas.
• Decidir não doar sangue ou outros tecidos.
• Desenvolver um bom sistema de apoio emocional nos primeiros estágios da doença.

O que fazer e o que não fazer se o resultado for positivo?
• Uma pessoa com HIV tem oportunidade de conscientizar outras pessoas da doença e de lutar pelos direitos dos doentes de aids.
• Entretanto, as pessoas que têm aids devem pensar com cuidado sobre revelar seu estado, uma vez que a incompreensão e a discriminação existem e podem afetá-las, e àqueles que amam.
• Em muitas situações, as famílias são a maior fonte de cuidado e apoio, e o tipo de cuidado e apoio para pessoas infectadas com HIV pode mudar, dependendo do estágio da infecção. Esta situação requer aconselhamento para membros da família, bem como para a pessoa infectada.
• Toda informação médica, incluindo a condição de HIV/Aids, deve ser confidencial.
• A infecção provocara pelo HIV não deve ser a causa para que se deixe de trabalhar ou estudar.
• No trabalho ou na escola, como em qualquer lugar, a pessoa infectada pelo HIV tem a responsabilidade de comportar-se de maneira a não colocar os outros em situações de risco de infecção.
• Doar sangue é uma maneira irresponsável de verificar se alguém tem o HIV Se você quiser fazer o teste, consulte quem cuida de sua saúde, que o encaminhará a um orientador.

O que é aconselhamento?
Em um CTA ou em Serviço Especializado em aids, o aconselhamento é um processo no qual a pessoa ou cliente estabelece uma relação de confiança com o profissional de saúde; ao conversar sobre o teste anti-HIV, recebe apoio emocional, avalia sua necessidade de realizar o teste e também é orientado sobre outros serviços de saúde necessários.

Depois de realizado o teste anti-HIV.

Se o resultado for negativo, o orientador discutirá a importância da prevenção de HIV/Aids em detalhe com a pessoa, a fim de diminuir riscos futuros de infecção. A conversa será não apenas sobre os métodos disponíveis, mas também sobre a situação individual de cada pessoa, preocupações e atitudes que podem influenciar sua opinião sobre a possibilidade e aceitabilidade desses métodos e se pretende utilizá-los.

Se o resultado for positivo, o orientador falará com a pessoa a respeito de tudo o que foi dito anteriormente, a fim de que ela evite infeccionar o parceiro (ou filhos) e também reinfectar-se (o que pode acelerar a progressão da doença). Além disso, a principal tarefa do orientador será oferecer compaixão, apoio e informação prática, incluindo encaminhamento aos serviços médicos adequados, à pessoa que poderá habilitá-la a enfrentar a depressão e a ansiedade e a tomar decisões pessoais. Sessões de acompanhamento serão necessárias, para assegurar apoio significativo, consistente, e a longo prazo.

5. Vacinas para a Aids

Já existem vacinas para a Aids?
Não. Há instituições científicas que trabalham no desenvolvimento de vacinas que poderão proteger contra a infecção pelo HIV no futuro. No entanto há muitas dificuldades, e a principal está no fato de que há diversos tipos de HIV O trabalho prossegue nesse campo.

6. Tratamento para a Aids

Já existem medicamentos capazes de curar a aids?
Não. Há medicamentos apenas para tratar a aids. Alguns têm sido capazes de inibir a multiplicação do HIV em pessoas infectadas. Eles não eliminam o vírus do organismo, mas são úteis para prolongar a vida de pacientes infectados por HIV e melhorar sua qualidade de vida.
Existem diversos medicamentos eficazes contra muitas das infecções oportunistas relacionadas à Aids.

O que é o "coquetel" de tratamento da Aids?
Consiste na utilização de uma combinação de medicamentos que podem atuar em fases diferentes do ciclo do vírus, diminuindo a multiplicação do vírus e fazendo com que seus ataques ao sistema imunológico sejam atenuados, o que prolonga a vida do portador.

7. Prevenindo HIV/Aids

A camisinha é segura para evitar a transmissão do HIV e das outras DST?
O preservativo (camisinha), quando usado de forma correta, é o meio mais eficaz de impedir a transmissão sexual do HIV e de outros agentes que causam as DST O envelope só deve ser aberto na hora de usá-lo, ou seja, logo depois de obtida a ereção. A penetração deve ser feita apenas depois de colocado o preservativo. O reservatório da ponta deve ser apertado durante a colocação para que todo o ar saia de seu interior, já que ele servirá para armazenar o esperma quando houver ejaculação.

A camisinha feminina é segura?
A camisinha feminina, assim como a masculina, se utilizada corretamente, é 100% eficaz na prevenção da transmissão sexual do HIV e das outras DST, além de dar maior poder à mulher – que, em muitas situações, não tem como negociar com o parceiro a colocação da camisinha masculina – pois pode ser colocada antes do início das preliminares (carícias que antecedem à penetração).

Como é possível reduzir o risco de transmissão sexual do HIV?
Usando preservativo em todas as relações sexuais e tratando as outras DST.

Como evitar que os usuários de drogas injetáveis se contaminem com o HIV através de agulhas ou seringas?
Se uma pessoa não tiver condições de usar uma agulha ou uma seringa limpas, poderá ferver os instrumentos ou lavá-los da seguinte forma:
• Enxágüe a seringa com água fria e limpa pelo menos duas vezes e jogue fora a água usada.
• Enxágüe a seringa com água sanitária comum pelo menos duas vezes e jogue fora a água sanitária.
• Enxágüe novamente com água limpa e fria, pelo menos duas vezes, para tirar a água sanitária.
Algumas cidades realizam programas de troca de agulhas e seringas (agulhas ou seringas usadas são substituídas por novas) para usuários de drogas injetáveis. Aqueles que não conseguem interromper o uso de drogas injetáveis podem aderir a esses programas para, ao menos, evitar a transmissão do HIV e outras doenças, como hepatite, por exemplo.

8. Direitos do portador

O portador do HIV deve ser afastado do trabalho?
Nem o portador nem o doente de aids devem ser afastados do trabalho, a menos que sua condição física não permita que continuem trabalhando.

Uma pessoa com HIV não pode mais ter relações sexuais?
Tanto o portador quanto o doente de aids podem exercer plenamente sua sexualidade, desde que o parceiro (ou parceira) seja previamente comunicado e se utilize preservativo em todas as relações sexuais.

Se um aluno for HIV positivo é obrigatório comunicar a escola?
Não. É um direito do portador não querer falar para as pessoas do seu convívio social sobre sua condição.

O teste do HIV pode ser realizado sem a pessoa saber?
Não. O teste só deve ser realizado com o consentimento da pessoa e de forma voluntária, a menos que tenha como objetivo selecionar doadores de sangue e doadores de órgãos para transplante ou que seja feito com material anônimo (sem identificação).

O teste do HIV pode ser obrigatório para admissão em um novo emprego?
Não. O teste não pode nunca ser compulsório (obrigatório). As leis brasileiras proíbem essa obrigatoriedade.

Fonte: Programa Nacional de DST / AIDS do Ministério da Saúde